Реклама

Рентгенография органов грудной клетки - Системный подход

Радиография

Системный подход
Рентгенография органов грудной клетки

Перевод публикация в оригинале

Введение

Системный подход в анализе рентгенограм грудной клетки применяется, что бы не пропустить важных структур, а гибкий подход необходим при различных клинических ситуациях.

Хотя не существует единного согласованного порядка анализа изображений, вы можете найти множество примеров описаний рентгенограм грудной клетки.

Ниже предствлен краткий пример.

Контрольный список анатомических структур

1. Трахея и крупные бронхи

2. Корни легких

3. Легочные поля

4. Плевра

5. Доли легких/междолевые щели

6. Реберно-диафрагмальные синусы

7. Диафрагма

8. Сердце

9. Средостение

10. Мягкие ткани

11. Костный каркас

Это руководство поможет вам выработать собственную систему анализа, начиная с анализа данных о пациенте, данных о изображении и его качестве. Далее вы изучите где и какие патологические изменения могут быть описаны. В руководстве также обсуждается обзор “слепых” зон, где легко патологический процесс легко пропустить. Ваши результаты будут выше если Вы сумеете проанализировать и связать клинические данные с рентгенологическими находками.

Контрольный список для системного похода

  1. Идентификация пациента
  2. Анализ данных о изображении
  3. Оценка качества изображения
  4. Локализация и описание очевидной патологии
  5. Системный осмотр анатомических структур
  6. Осмотр легочных полей
  7. Рассмотреть клинические вопросы

Данные о пациенте и изображении

Иденитфикаторы пациента и дата

Идентификация пациента должна проводится до интерпритации рентгеновского изображения. Дата обследования, а так же, обязательно, время, должны быть отмечены, так как пациенту может выполняляться более чем одна рентгенограмма в один и тот же день.

Проекция изображения

Отметьте в какой проекции, передней-задней или задне-передней, сделан снимок; стоя, лежа или сидя; стационарным или передвижным аппаратом.

Аннотации на изображении

Полезная инофрмация часто отображена на изображении. Елси проекция не отмечана, вероятно изображение сделано в стандартной передне-задней проекции (PA). При наличии маркеров стороны, обратите внимание на корректность их положения.

Ключевые моменты

  • Обратите внимание на данные о пациенте
  • Отметьте дату и время снимка
  • Обратите внимание на проекцию
  • Аннотации снимка несут полезную информацию

Аннотации на изображении

Эта рентгенограмма грудной клетки выполнена палатным аппаратом, в положении пациента на спине, в 11:25 в реанимационной палате отделения неотложной помощи. Указаны ФИО пациена, порядковый номер и дата рождения.
Обратите внимание, метка стороны расположена правильно.

Качество изображения

Необходимо всегда оценивать качество изображения, поскольку невозможно ответить на клинические вопросы при неадекватном качестве снимка.

Необходимо обратить внимание на разворот грудной клетки, глубину вдоха и адекватность проникающей способности рентгеновского излучения.

Ключевые моменты

  • Оценка качества снимка
  • Опишите наличие медицинских инструментов, приборов и инородных тел
  • Возможет ответ на поставленную клиническую задачу?

Аннотации на изображении

Ключевые моменты

  • Разворот - остистые отростки находятся посередине между медиальных концов ключиц
  • Степень вдоха - 5-7 ребра пересекают диафрагму по срединной линии?
  • Проникающая способность - позвоночный столб виден позади тени сердца?

Артефакты

Когда вы описываете рентгенограмму грудной клетки, хорошей практикой является коментирование наличие любого артефакта.
Ниже представлен пример.

Положение центрального катетера ? наведите курсор на изображение

Ключевые моменты

  • Слева конец яремного катетера (красный круг) в левой подключичной вене
  • Его положение должно проходить по прерывистой линии в область верхней полой вены (красный овал)
  • Обычно центральный катетер распологается справа (зеленая линия)
  • Так же видна кислородная трубка (отмечена голубым цветом)

Большое количество рентгенограмм выполняется для оценки положения медицинского оборудования, такого как назогастаральный зонд или центральный катетер. Если вы оцениваете рентгенограмму грудной клетки с данной целью не забывайте оценивать все изображение системно.

Очевидная патология

Целесообразно начинать анализ с наиболее выраженной патологии. Однако, после его выполнение важно продолжить анализ остальных частей изображения в соответствии с контрольным списком. Помните что более видная патология может не иметь клинического значения.

Например, не совершайте ошибку уделяя большую часть времени для безукоснительного следования системному подходу, игнорируя очевидную патологию.

Правило можно обозначить как - не игнорируй "слона" на изображении - опишите его длинный хобот, его большие уши, бивни и грубую, серую кожу и у вас увеличится вероятность диагностировать "животное" с которым вы имеете дело, но затем вы должны продолжить анализ с помощью системного подхода, чтобы смотреть остальные части изображения.

Ключевые моменты

  • не игнорируйте "слона"

Ключевые моменты

Не игнорируйте "слона" на рентгенограмме! Если на изображении видна патология, не игнорируйте ее! Детально опишите ее, затем продолжите системный анализ изображения.

Описание патологии

Искусство радиологии, не просто в констатировании и описании патологических признаков, но знание как связать значение этих патологических признаков и знание какие из них могут быть опущены. Во-первых, описание рентгенологических признаков может быть трудным и многие студенты-медики хотят получить четкие терминологические правила. Однако в действительности четких правил нет. Основные сложности начинаются при описании патологии легочной паренхимы. То что один рентгенолог описывает как "затемнение" други могут называеть "сниженим пневматизации", или "инфильтрацией". В действительности все эти термины допустимы.

Описание патологии по рентгенограмме грудной клетки можно сравните с описанием кожной сыпи у дерматологического пациента. Внимание должно быть направлено на такие признаки как количество, локализация, размер, форма, плотность и структура.

Ключевые моменты

  • 'Затемнение, снижение пневматизации, инфильтрация?' - Называйте как вам удобней!
  • Характеристики патологии направят вас к правильному диагнозу.

Описание патологии

  • Вовлечение тканей и органов - Легкое, сердце, аорта, кости и т.д.
  • Размер - Крупный/Мелкий/Разнокалиберный
  • Положение - Справа/Слева - односторонний или унилатеральный/двусторонний или билатеральный
  • Количество - Единичный/Множественный
  • Распределение - локальное или фокальное/диффузное
  • Положение - Кпереди/Кзади/сегменты легких и т.д.
  • Форма - Круглая/Серповидная/и т.д.
  • Край - Ровный/Неровный/Спикулообразный звездчатый
  • Паттерн - Узловой/Ретикулярный(сетчатый)
  • Плотность - воздушная/жировая/мягкотканная/кальцнат/металлическая

"тени затемнения снижение пневматизации очаги"

Эти затемнения могут быть описаны как -
  • Локализация - легочные поля
  • Размер - малый (<2 см)
  • Сторона - двустороннее изменение
  • Количество - множественные
  • Распространение - диссеминированное
  • Положение - преимущественно в средних и нижних отделах
  • Форма - круглая
  • Границы - неровные
  • Паттерн - узловой
  • Плотность - мягкотканная

Заключение

Описательная картина помогает определиться с заключением и сопоставив все вышеописанные характеристики у вас должен остаться только один диагноз

  • метастатическое поражение

Особые находки

Существует множество специфических рентгенологических признаков, которые могут направить вас к правильному диагнозу. Для примера, затенение реберно-диафрагмального синуса с формированием тупых углов с грудной стенкой, должно заставить вас подумать о плевральном выпоте. Очивидные консолидации (инфильтрации) с признаком воздушной бронхограммы, должны в первую очередь натолкнуть на мысль об инфекционном процессе. Эти признаки необходимо указывать в описательной картине.

Если вы видите один из этих явных признаков, старайтесь не переходить к формулированию заключения. Продолжите систематическое описание изменений и возможно вы увидите что притупление угла реберно-диафрагмального синуса вызвано эмфизематозным увеличением площади легочных полей, а консолидация легочной ткани сочетается с деструкцией ребра, делая рак более вероятным диагнозом? чем пневмония.

Ловушки

Реберно-диафрагмальные углы притуплены и вы можете предположить наличие плеврального выпота.

Однако системный анализ показывает что диафрагмальная линия располочена ниже 7-го ребра по среднеключичной линии (белая стрелка), а должна распологаться не ниже красной линии.

Плеврального выпота нет.

Заключение:

  • гиперпневматизация легочной ткани при эмфиземе

Расположение изменений

Кроме определения стороны выявленных изменений, необходимо оценивать локализацию в передне-задней проекции. Снимок в боковой проекции помогает определить локализацию изменений в 3-х мерном пространстве, но это так же возможно и по прямому снимку, при знание рентген-анатомии и понимании контуров теней.

Признак контура

Признак контура - ошибочное название, правильнее его называть признаком "утраты контура". Нормальные соседние анатомические структуры различной плотности образуют четкие "силуэты" или контуры. Нарушение нормальных границ может помочь определить положение патологического процесса.

Например, сердце ( мягкотканной плотности, белый цвет) граничит с легочной тканью (водздушной плотности, темного цвета). Четкий контур, или "силуэт" образуется на стыке двух тканей различной плотности. Потеря четкого контура правых отделов сердца (образованного правым предсердием), предпологает локализацию заболевания в правой средней доле, которая прилежит к правому предсердию. Потеря разности плотности левого контура сердца указывает на патологию язычковых отделов (часть верхнй доли левого легкого, которая окружает левый желудочек).

Ключевые моменты

  • признак контура может помочь определить положение патологического процесса

  • левая граница сердца - локализация в язычковых сегментах
  • правая граница сердца - средняя доля правого легкого
  • левый купол диафрагма - левая нижняя доля
  • правый купол диафрагма - правая нижняя доля
  • дуга аорты - левая верхняя доля/средние отделы средостения
  • нисходящая аорта - левая нижняя доля
  • Right paratracheal stripe - правая верхняя доле/переднее средостение
  • околопозовночные линии - средния доля/заднее средостение
  • купол диафрагмы - нижняя доля легкого

Симулирующие признак контура изменения наведите курсор на изображение

Симулирующие признак контура изменения

  • 1 - левая граница сердца - локализация в язычковых сегментах
  • 2 - купол диафрагмы - нижняя доля легкого
  • 3 - паратрахеальная линия - паратрахеальная локализация
  • 4 - стенки грудной клетки - легкое, плевра или ребро

Обратите внимание

Если вы видетие признак "потери силуэта", вы не можете локализовать ткань в которой локализуется патологический процесс. Чаще патология локализуется в легком, но и другие ткани и органы: плевра, структуры средостения, сосуд или сердце, могут симулировать заболевания легких.

Симулирующие признак контура изменения наведите курсор на изображение

Симулирующие признак контура изменения

  • 5 - дуга аорты - переднее средностение или верхняя доля левого
  • 6 - околопозвоночная линия - задние отделы гемиторакса
  • 7 - правая граница сердца - средняя доля правого легкого
  • 8 - уплотнение над горизонтальной междолевой щелью - передний сегмент верхней доли правого легкого *
* - это истинное формирование силуэта, а не "потеря силуэта"

Осмотр легочных полей

После систематического полного осмотра грудной клетки, стоит повторно проверить области которые могут скрывать важную патологию.

Всегда стоит дважды удостовериться в отсутствует пневмоторакс или пневмоперитонеум. А указание на их отсутствие в описательной части, является хорошей практикой.

Пневмоторакс легко выявляется в области верхушек на передне-задней рентгенограмме. Пневмоперитонеум (свободный газ под диафрагмой), виден только при рентгенографии выполненной стоя

Другие зоны на которые стоит обратить внимание включают мягкие ткани, кости, заднее средостение и границы изображения.

Ключевые моменты

  • Верхушки - Пневмоторакс?
  • Кости/Мягкие ткани - Переломы/уплотнения?
  • Тень сердца - Консолидации/объемные образования
  • Дифрагма - Пневмоперитонеум?
  • Края изображения - неожиданные находки

Осмотр областей - Верхушки наведите курсор на изображение

Осмотр областей - Верхушки

Небольшой пневмоторакс справа.

Пневмоторакс, зачастую, очень трудновыявляемая находка и может быть замечен только при повторном осмотре области верхушек легких.

Так же вы должны осмотреть область верхушек для поиска опухолей.

Осмотр областей - Кости наведите курсор на изображение

Осмотр областей - Кости

Костная патология может быть слабозаметной на рентгеннограмме грудной клетки.

Представления деструкция I ребра справа в результате метастатического поражения.

Сравните эту область мягкотканной плотности без четких контуров, с нормальным I ребром слева.

Осмотр областей - Тень сердца наведите курсор на изображение

Осмотр областей - Тень сердца

Зона позади сердца имеет повышенную плотность, а левый купол диафрагмы не имеет четких контуров до среднеключичной линии (круг).

Это признаки вызваны консолидацией в левой нижней доле.

Так же есть реактивный выпот (стрелка).

Осмотр областей - Диафрагма наведите курсор на изображение

Осмотр областей - Диафрагма

Проверяйте каждую рентгенограмму грудной клетки на наличие пневмоперитонеума (головки стрелок).

Иногда патологические изменения видны в области желудка (*), в данном случае область не изменена.

Осмотр областей - Края изображения наведите курсор на изображение

Осмотр областей - Края изображения

Хорошо если вы обратили внимание на малый плевральный выпот слева (стрелка).

Вы обратили внимание на отсутствующую правую плечевую кость?!

У пациента в анамнезе резекция злокачественной опухоли правой плечевой кости (красная область). Обратите внимание на хирургические клипсы (белые).

Клинические задачи

По началу, большинство студентов думает, что рентгенография дает точные ответы без соспоставления с клиническими данными. Иногда это может быть так, но в идеале рентгенография всегда должна интерпретироваться с полным сопоставлением с клиническими данными. Большинство рентгенологическиз заключений могыт быть даны только в свете клинических даных. Таким образом, вы всегда должны быть обеспечены конкретными клиническими данными, при запросе рентгенологического исследования.

Часто результаты будут подтверждать предварительный диагноз, а отсутствие изменений улучшать прогноз, так как опытный клиницист зачастую занает диагноз до проведения рентгенологического обследования, а использует его для уточнения степени и локализации патологического процесса.

Таким образом результаты должны интерпретироваться только в сопоставлении с клиническими данными. Помните, лечит пациента не рентгенолог. Иногда будут попадаться случайные находки, которые потребудт внимательного отношения, особенно если их можно интепритировать двояко или если они будут несоответствовать клиническим данным.

Ключевые моменты

  • Интерпретируйте рентгенограммы грудной клетки только в виду клинических данных
  • Пациента лечит не рентгенография
  • При запросе рентгенографии грудной клетки всегда должны быть предоставлены клинические данные

Клинические данные не предоставлены наведите курсор на изображение

Клинические данные не предоставлены

Без клинических данных у данного пациента можно предположить левостороннюю верхнедолевую пневмонию и начать лечение антибиотиками.

Клинические данные предоставлены наведите курсор на изображение

Клинические данные предоставлены

Представлен тот же самы пациент но с клиническими данными

  • недавно усилиласть отдышка
  • повышения температуры и кашля нет
  • боли в левом плече и руке
  • курильщик со стажем
  • потеря веса

Находки

  • Затемнение в верхушке левого легкого
  • Подъем левого купола диафрагмы
  • Увеличение плотности мягких тканей (*) со смещением лопатки влево (головки стрелок) - в сравнении с положением лопатки справа

Интерпритации в виду клинических данных

  • Рак - курение, потеря веса, и зона консолидации в верхушке левого легого без клинических данных за инфекционный процесс
  • Паралич диафрагмального нерва - усиление отдышки и подъем левого купола диафрагмы
  • Плексопатия плечевого сплетения - боль в руке и отек тканей подмышечной области

Заключени

В этих рекомендациях была рассмотрена необходимость системного подхода в анализе рентгенограмм грудной клетки, для того что бы исключить возможность пропуска важных изменений.

Данные о пациенте и качество изображения должны всегда оцениваеться.

Контрольный список анатомических структур

Трахея и крупные бронхи

Корни легких

Легочные поля

Плевра

Доли легких/междолевые щели

Реберно-диафрагмальные синусы

Диафрагма

Сердце

Средостение

Мягкие ткани

Костный каркас

Если вы видите патологию, постарайтесь локализовать и описать ее как можно более полней, перед тем как продолжить осмотр изображения. Напоследок дважды проверьте области интереса.

Постарайтесь ответить на конкретно сформированные клинические задачи.

Контрольный список для системного похода

  1. Идентификация пациента
  2. Анализ данных о изображении
  3. Оценка качества изображения
  4. Локализация и описание очевидной патологии
  5. Системный осмотр анатомических структур
  6. Осмотр легочных полей
  7. Рассмотреть клинические вопросы

Связанные статьи:

Грудная клетка

На эту статью ссылаются в клинических наблюдениях:

  1. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции с анотациями

Иллюстрации

  • Рентгенография грудной клетки в прямой проекции
Реклама

Cайт предназначен только для медицинских работников.

Продолжая Вы даете согласие на использование файлов cookies и принимаете условия использования сайта.