Лимфома центральной нервной системы (первичная)

Первичная лимфома центральной нервной системы (лимфома ЦНС)  редкая опухоль, составляющая 1% от всех злокачественных опухолей ЦНС. По определению, данный термин подразумевает что, на момент установки диагноза отсутствует системное поражение, что отличает первичную лимфому ЦНС от поражения центральной нервной системы при системной лимфоме (вторичная лимфома ЦНС).

Првичная лимфома обладает характерными признаками визуализации. При КТ лимфома представляет собой нативно гиперденсивное и усиливающееся после введения контраста образование, расположенное супратенториальное. При МРТ лимфома гипоинтенсивна на T1 ВИ, изо- гиперинтенсивна на T2 ВИ, обладает выраженным гомогенным повышением МР сигнала после введения контраста и характеризуется ограничением диффузии. Обычно не проявляется сочетанного вазогенного отека. Важно отметить что у лиц со сиженным иммунитетом имеет более гетерогенные проявления.  

Эпидемиология

Обычно первичная лимфома центральной нервной системы диагностируется у пациентов старше 50 лет, с непродолжительным анамнезом [5]. Чаще встречается у мужчин 2:1 [5]. 

К предрасполагающим факторам и состояниям относят:

• ВИЧ / СПИД: встречается примерно у 2-6% пациентов [5]
• инфекция вызваная вирусом Эпштейн-Барра
• трансплантация
• недостаточность IgA
• синдром Вискотта-Олдрича

Первичная лимфома ЦНС встречается примерно в 1% случаев эктранодальных лимфом, и составляет примерно ~1% от числа всех интракраниальных опухолей. Рост встречаемость в последнее время связан с ростом количества пациентов с иммунодефицитом. 

Клиническая картина

Клиническая картина при первичной лимфоме центральной нервной системы не специфична и имеет общие черты с клиникой при опухолях ЦНС иной природы; симптомы и признаки повышения внутричерепного давления, фокальный неврологический дефицит, судороги.  Важным фактором при лимфоме, является временный, но выраженный ответ на использование глюкокортикоидов  (напр., дексаметазон и преднизолон), которые обычно вводят пациентам с масс-эффектом при опухолях и отеке головного мозга. Через несколько дней после введения стероидов лимфома ЦНС резко уменьшается в объеме за счет комбинированного действия гормона в качестве цитотоксического агента (уменьшение популяции опухолевых В-клеток) и противовоспалительного средства (снижение проницаемости капилляров ) [13].

Патология

Первичная лимфома центральной нервной системы представляет собой единичное (или множественные) образование, может иметь четкие границ или визуализироваться в виде инфильтративной опухоли поражающей кору, белое вещество или глубокие ядра серого вещества (что встречается чаще при поражениях низкой степени злокачественности [2]). Может встречаться некроз опухоли, особенно у пациентов с иммунодефицитом.

Формирование опухолевых клеток при интра-аксиальном поражении центральной нервной системы до конца не понятно, поскольку ЦНС не имеет лимфатической системы. Подавляющее большинство (>90%) первичных лимфом ЦНС имеет В-клеточную природу (маркеры CD20 и CD79a): диффузная В-клеточная лимфома и высокой степени злокачественности В-клеточная лимфома подобная лимфоме Беркитта [2]. Опухолевые клетки обычно аккумулируются вокруг кровеносных сосудов. Отмечена высокая взаимосвязь между лимфомой и вирусом Эпштейн-Барра у пациентов с иммунодефицитом. 

Опухоли низкой степени злокачественности чаще имеют T-клеточную природу [2]. 

Исследование церебро-спиннальной жидкости обычно выявляет повышение белка и снижение глюкозы. Положительная цитология встречается редко (примерно в ~25% случаев). Положительный ПЦР тест спинно-мозговой жидкости на наличие ДНК вируса Эпштейн-Барра полезен в диагностике лимфом у пациентов с ВИЧ / СПИД.

Диагностика

Наиболее полезными паттернами визуализации у лиц с нормальным иммунитетом при КТ является нативная гиперденсивность и контрастное усиление опухоли, при МРТ - гипоинтенсивный МР сигнал на Т1 ВИ, изо- гиперинтенсивный МР сигнал на Т2 ВИ, выраженное повышение интенсивности сигнала после введения парамагнетика, ограничение диффузии, субэпендимальное распространение и пересечение мозолистого тела. К сожалению данный паттерн присутствует не всегда. 

Первичная лимфома ЦНС локализуется супратенториально (75-85%) [6], представляет собой единичное или множественное образование (-я) (11-50% [4]) которе обычно имеет контакт с подпаутинным пространством или эпендимой. Инвазия противоположного полушария через мозолистое тело встречается не часто. Контрастное усиление при КТ и МРТ обычно гомогенное. Даже в случае крупных размеров масс-эффект выражен незначительно и не соответствует размерам опухоли, ограничиваясь зоной вазогенного отека. 

Разграничение низкой и высокой степени злокачественности проводится по [2]:

• глубине локализации и поражении спинного мозга
• отсутствию или не равномерно выраженному умеренному контрастному усилению

Распространение по мозговым оболочкам и в желудочковую систему даже при высокой степени злокачественности встречается редко в ~5% (диапазон от 1-7%) случаев [9]. 

Компьютерная томография

• в большинстве случаев гиперденсивной плотности (70%) [4]
• выраженное контрастное усиление
• кровоизлияние встречается довольно редко [9]
• у пациентов с ВИЧ / СПИД часто встречается множественное поражение

Магнитно-резонансная томография

Основные сигнальные характеристики:

• T1: обычно гипоинтенсивный МР сигнал по отношению к белому веществу
• T1 с контрастным усилением
  • интенсивное гомогенное повышение МР сигнала, характерное для  опухолей высокой злокачественности степени (в отличии от опухолей низкой степени злокачественности, которые не изменяют интенсивность сигнала или характеризуются слабым изменением интенсивности сигнала) [2]
  • периферическое кольцевидное повышение интенсивности МР сигнала, часто наблюдается у пациентов с ВИЧ/СПИД
• T2: гетерогенный МР сигнал
  • • изоинтенсивный в 33% случаев [10]
    • гипоинтенсивный в 20% случаев  [10]
  • гиперинтенсивный в 15-47% случаев, более часто при наличии некроза опухоли [2,10]
• ДВИ / ИДК
  • ограничение диффузии с сниженными по отношению к неизмененной паренхиме значениями ИДК, обычно в диапазоне между 400 и 600 x 10-6 мм2/с (ниже чем при глиомах высокой степени злокачественности и метастазах [9, 14])
  • в ряде исследований была высказана гипотеза, что чем ниже значения ИДК у опухоли, тем хуже ответ и выше вероятность рецидива [14]
  • ИДК полезен в оценке ответа опухоли на химиотерапию, повышение значений ИДК выше значений от неизмененной паренхимы указывает на полный ответ [14]
• МР спектроскопия
  • высокий пик холина
  • обратное отношение холин/креатинин
  • выраженное снижение N-ацетил-аспартата
  • может встречаться пик лактата [8]
• МР перфузия
  • увеличение rCBV если и присутствует, то невыраженно (или менее выраженно, чем при глиоме высокой степени злокачественности, васкуляризация которой является характерной чертой [12])

Сцинтиграфия

• Таллий 201
  • Повышенное поглощение
• ПЭТ с C11 метионином 
  • Повышенное поглащение

Лечение и прогноз

Дифференциальный диагноз

• вторичная лимфома цнс: не возможно разграничить только методами визуализации, однако обычно имеет место лептоменингеальный характер поражения ( примерно в ~2/3 случаев) [9]
• токсоплазмоз головного мозга
  • 
    
  • не характерно субэпендимальное распространение
  • более часто поражения локализуются в базальных ядрах и на границе серого и белого вещества
  • лимфома ЦНС характеризуется повышенным поглащением таллия
• глиома в форме бабочки / глиобластома
  • некроз центральной части опухоли встречается более часто
  • признаки кровоизлияния в опухоль встречаются более часто
• псевдотуморозная демиелинизация
• абсцесс головного мозга
  • периферическое контрастное усиление, при лимфоме более широким кольцом [4]
  • ограничение диффузии в центральных отделах опухоли
• нейросаркоидоз [5]