Ишемический инсульт головного мозга

Ишемический инсульт – самая частая форма острых нарушений мозгового кровообращения. 

Патология

Инфаркт мозга – это зона некроза, образовавшаяся вследствие стойких нарушений мозгового кровообращения вследствие стеноза (окклюзии), эмболии или тромбоза магистральных артерий в области шеи или головного мозга.

Микроскопически

• 12-24 часа: эозинофильные гранулы в цитоплазме нейронов, пикнолиз ядра, исчезновение субстанции (тельца) Ниссла
• 24-72 часа: инфильтрация нейтрофилами
• 3-7 дней: инфильтрация макрофагами и глиальными клетками, начало фагоцитоза
• 1-2 недели: реактивный глиоз и пролиферация мелких сосудов на границе зоны некроза
• больше 2х недель:  формирование глиального рубца

Подтипы ишемического инсульта

TOAST and Baltimor-Washington Cooperative Young Stroke Study criteria 1993-1995

• атеротромботический 14-66%
• кардиоэмболический 20%
• лакунарный (окклюзия малой артерии) 10-29%
• острый инсульт с иной, определенной этиологией 6-16%
• инсульт неясной этиологии 1-8 - 29-40%

Стадии по RG Gonzalez

1. острейшая
   • ​​​до 6 часов
   • возможны интервенции
2. острая
   • 6-24 часа
   • инсульт может быть не видим на КТ/МРТ
3. подострая
   • 24 часа- 6 недель
   • стадия накопления контраста
   • эффект затуманивания
4. хроническая
   • более 6 недель
   • резорбция и рубцевание

Диагностика

Компьютерная томография

Ранние КТ признаки ишемического инсульта

• Обскурация чечевицеобразных ядер.
• Точечное повышение плотности СМА
• Признак гиперденсивной средней мозговой артерии
• Снижение дифференцировки коры островка

Поздние КТ признаки ишемического инсульта:

• зона гиподенсивной плотности паренхимы головного мозга

Магнитно-резонансная томография

Диффузно-взвешенные изображения

Диффузно-взвешенные изображения наиболее чувствительны к инсульту. В норме протоны воды диффундируют внеклеточно, поэтому теряется сигнал. Высокая интенсивность сигнала на DWI указывает на ограничение способности протонов воды диффундировать внеклеточно. В результате цитотоксического отека возникает дисбаланс внеклеточной воды к Броуновскому движению, поэтому данные изменения выявляются отлично на DWI. Карты по ADC могут демонстрировать гипоинтенсивный сигнал в течение нескольких минут после возникновения инсульта и являются более чувствительными по сравнению с диффузно-взвешенными изображениями.​ Существует несколько сообщений задокументированных инсультов, сопровождающихся отсутствием изменений на ДВИ в первые 24 часа, в частности, в вертебробазилярном бассейне, в стволе и в случае лакунарных инфарктов [1].

Т2-взвешенные изображения

Высокая интенсивность сигнала на Т2-ВИ не проявляется в первые 8 часов после начала ишемического инсульта. Гиперинтенсивность характерна для хронической фазы, достигая максимума в подострый период.  Феномен затуманивания на МРТ может визуализироваться спустя 1-4 недели после инсульта с пиком, приходящимся на 2-3 неделю, он проявляется как изоинтенсивная относительно ГМ область, которая, как считается, является следствием инфильтрации зоны инфаркта воспалительными клетками. При обширных поражениях может происходить утрата нормального потока сонной артерий с ипсилатеральной стороны на Т2-ВИ спустя 2 часа после возникновения симптомов.

FLAIR-изображения

Интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях после инсульта варьирует. Большинство исследований показывает, что интенсивность сигнала на FLAIR-изображениях изменяется в первые 6-12 часов после появления симптомов. Оновременное наличие изменений на ДВИ и отсутствие таковых на FLAIR-изображениях указывает на инсульт возрастом менее 3(6) часов со специфичность (93%) и положительной прогностической ценностью (94%) [1].

Т1-взвешенные изображения

Низкая интенсивность сигнала в зоне поражения обычно не видна в первые 16 часов после появления симптомов, а персистирует в хронической фазе. Наличие области серпингинозной кортикальной гиперинтенсивности может быть у пациентов с ламинарным или псевдоламинарным некрозом спустя 3-5 дней после возникновения, но чаще всего она визуализируется после 2 недели.

Сигнальные характеристики в зависимости от стадии [1]:

Ранний острейший инсульт (0-6 часов)

• T1: изоинтенсивный сигнал
• T1 с парамагнетиками:
  • в первые два часа может встречаться артериальное накопление контрастноо вещества;
  • паренхимальное накопление контраста в незавершенном инсульте может возникать на 2-4 часа
• T2:
  • изоинтенсивный сигнал;
  • может возника феномен пустоты потока в ипсилатеральной внутренней сонной артерии в первые 2 часа в случае обширного инсульта
• FLAIR:
  • интенсивность сигнала варьирует;
  • обычно интенсивность сигнала повышается после 6 часов, но иногда встречается повышение МР сигнала и в первые 2 часа
• Диффузионно-взвешенные изображения: высокая интенсивность сигнала
• Карты ИДК: низкая интенсивность сигнала
• SWI или последовательности градиентного эха: в первые 12 часов может быть геморрагическая трансформация (наименее вероятно)

Поздний острейший период (6-24 часа)

• T1: обычно низкая интенсивность сигнала через примерно 16 часов после начала
• T1 с парамагнетиками:
  • может возникать артериальное накопление контрастноо вещества;
  • кортикальное усиление в незавершенном инсульте;
  • возможно менингеальное накопление
• T2: интенсивность сигнала варьирует, обыно высокая через 8 часов от начала инсульта
• FLAIR: обычно высокая интенсивность сигнала
• Диффузионно-взвешенные изображения: высокая интенсивность сигнала
• Карты ИДК: низкая интенсивность сигнала
• SWI или последовательности градиентного эха: в первые 12 часов может быть геморрагическая трансформация (наименее вероятно)

Острый и ранний подострый период (24 часа-1 неделя)

• T1:
  • низкая интенсивность сигнала;
  • гиперинтенсивность при кортикальном некрозе (3-5 день)
• T1 с парамагнетиками:
  • артериальный и менингеальный паттерны накопления;
  • в случае завершенного инфаркта паренхиматозный паттерн возникает на 5-7 день
• T2: высокая интенсивность сигнала
• FLAIR: обычно высокая интенсивность сигнала
• Диффузионно-взвешенные изображения: высокая интенсивность сигнала
• Карты ИДК: низкая интенсивность сигнала
• SWI или последовательности градиентного эха: геморрагическая трансформация после 48 часов до 5 дня

Подострый период (1-3 недели)

• T1:
  • низкая интенсивность сигнала;
  • гиперинтенсивность при кортикальном некрозе (после 2 недели)
• T1 с парамагнетиками: паренхимальный паттерн накопления в случае завершенного инсульта; обычно приходится на 1-8 недели
• T2: высокая интенсивность сигнала; "затемнение" может наблюдаться на 2-3 неделе
• FLAIR: высокая интенсивность сигнала
• Диффузионно-взвешенные изображения:
  • высокая интенсивность сигнала на 10-14 день;
  • после гипо- или изоинтенсивность;
  • гиперинтенсивность в случае феномена Т2 просвечивания
• Карты ИДК:
  • низкая интенсивность сигнала на 7-10 сутки;
  • возможна псевдонормализация на 10-15 день с последуюшим повышением интенсивности сигнала
• SWI или последовательности градиентного эха: геморрагическая трансформация не характерна

Хронический период (>3 недели)

• T1:
  • низкая интенсивность сигнала;
  • может гиперинтенсивность при кортикальном некрозе (после 2 недели)
• T1 с парамагнетиками: паренхимальный паттерн накопления с 8 недели и до 4го месяца
• T2: высокая интенсивность сигнала
• FLAIR: низкая интенсивность сигнала в случае глиоза или кистозной энцефаломаляции
• Диффузионно-взвешенные изображения:
  • интенсивность сигнала варьирует;
  • может быть изоинтенсивность;
  • гиперинтенсивность в случае феномена Т2 просвечивания;
  • гипоинтенсивность в случае кистозной энцефаломаляции
• Карты ИДК: высокая интенсивность сигнала
• SWI или последовательности градиентного эха: микрокровоизлияния и геморрагическая трансформация

Дифференциальный диагноз

• КТ
  • состояния симулирующие гиперденсивность мозговой артерии
    • высокий гематокрит
    • микрокальцинаты в сосудистой стенке
    • низкая плотность паренхимы головного мозга (напр. при отеке), за счет чего сосуды выглядят более гиперденсивными
  • состояния симулирующие гиподенсивность мозговой паренхимы
    • инфильтрирующия опухоль (напр. астроцитома)
    • ушиб головного мозга
    • воспаление (напр. церебрит или энцефалит)
    • развивающаяся энцефаломаляция