Реклама

Абсцесс головного мозга заболевание потенциально угрожающее жизни, требующее своевременной диагностики и неотложного лечения. К счастью магнитно-резонансной томографии, в большинстве случаев, достаточно для постановки правильного диагноза и разграничения абсцесса от других образований характеризующихся кольцевидным контрастным усилением. 

Клиническая картина

Клинические проявления неспецифичны и в большинстве случаев, убедительных симптомов и признаков воспалительных изменений или сепсиса не имеется.  Повышение внутричерепного давления, судороги и очаговый неврологический дефицит - являются наиболее распространенными клиническими симптомами. Прорыв абсцесса в желудочковую систему, приводит к внезапному и резкому ухудшению клинических проявлений и часто предвещает неблагоприятный исход. Могут наблюдаться менингеальные симптомы (при субдуральных процессах, эмпиеме). Эпидуральные абсцессы головного мозга зачастую ассоциируются с остеомиелитом костей черепа.

Патология

Выделяют четыре стадии что бы разграничить патологические изменения и радиологические находки:

  • ранний церебрит На начальном этапе развивается ограниченное воспаление мозговой ткани — энцефалит (ранний церебрит). На данном этапе воспалительный процесс обратим. Возможно как спонтанное его разрешение, так и под влиянием антибактериальной терапии.
  • поздний церебрит В результате недостаточных защитных механизмов или в случае неверного лечения воспалительный процесс прогрессирует, в его центре образуется полость, заполненная гноем.
  • ранняя инкапсуляция На следующей стадии вокруг гнойного очага формируется защитная капсула из соединительной ткани, которая препятствует распространению гнойного процесса.
  • поздняя инкапсуляция В дальнейшем капсула уплотняется, вокруг нее формируется зона глиоза.

Факторы риска

Факторы риска для гематогенного распространения включают [4]:

  • сброс крови справа на лево
    • врожденные пороки сердца
    • легочные АВМ или АВ-фистулы, как проявления наследственной геморрагической телеангиэктазии
  • бактериальные эндокардиты
    • внутривенное введение наркотиков
  • легочные инфекции
    • абсцессы легкого
    • бронхоэктазы
    • эмпиема
  • инфекции полостей носа
  • абсцесс зуба
  • системный сепсис

Возбудители

  • стрептококки 35-50% [4]
    • особенно S. pneumoniae [5]
  • стерильный в 25%
  • смешанные: в 10-90% случаев в зависимости от пробы [4]
  • золотистый и эпидермальный стафилококк
  • Грамм отрицательные посевы более характеры у детей
  • листерии у беременных женщин и пожилых мациентов
  • стрептококки группы B и E. coli у младенцев

Диагностика

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография демонстрируют схожую картину, в тоже время МРТ имеет больше возможностей в разграничении абсцесса от других патологических процессов с кольцевидным контрастным усилением.

По стадии:

1) ранний церебрит
    -может быть не визуализироваться на КТ
    -слабо отграниченное кортикальное или субкортикальная гиподенсивная зона с масс-эффектом без или с минимальным контрастным усилением
2) поздний церебрит
    -нерегулярное кольцевидное контрастное усиление с гиподенсивным центром, более четко отграниченное чем при раннем церебрите
3) ранней инкапсуляции
    -хорошо отграниченное образование с кольцевидным контрастным усилением (признак двойного кольца: наружное кольцо гиподенсивное, внутреннеее гиперинтенсивное) определяется в большинстве случаев
4) поздней инкапсуляции
    -образование с гиподенсивной центральной полостью и тонкостенной капсулой с кольцевидным контрастным усилением 


Компьютерная томография

У пациентов с подозрением на внутримозговой сепсис, необходимо проведение пре- и постконтрастных МРТ, независимо от результатов компьютерной-томографии. 

Типичные проявления включают:

  • кольцо изо- или гиподенсной ткани, как правило, равномерной толщины
  • центральная зона низкой плотности (жидкость/гной)
  • перифиерическая зона низкой плотности (вазогенный отек)
  • вентрикулит может проявляться как усиление эпендимы
  • обструктивная гидроцефалия проявляется расширением желудочковой системы

Магнитно-резонансная томография

МРТ, особенно расширенное/дополненное спектроскопией и диффузионно взвешенными изображениями, более чувствительна к диагностике абсцессов головного мозга.

T1

  • в центре сигнал низкой интенсивности (гиперинтенсивный по отношению к ЦСЖ)
  • низкая интенсивность по периферии (вазогенный отек)
  • кольцевидное контрастное усиление
  • могут быть проявления вентрикулита при наличии гидроцефалии

T2/FLAIR

  • гиперинтенсивный сигнал в центре (гипоинтенсивный по отношению к ЦСЖ, не подавляющийся на FLAIR)
  • гиперинтенсивный сигнал по периферии (вазогенный отек)
  • капсула абсцесса может быть визуализирована в виде тонкого кольца, промежуточного и умеренно сниженного сигнала [2]

DWI/ADC

  • повышение МР-сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях в центральных отделах [9]
  • проявление истинной рестрикции/ограничения диффузии (низкая интенсивность сигнала на ИДК(ADC) обычно ~650 +/- 160 x 10-6 mm2/s [10])
  • увеличение значений ИДК при успешном лечении, даже при остаточной полости [7]

SWI

кольцевидная зона с МР сигналом низкой интенсивности [7]

  • замкнутая в 75%
  • с гладкими контурами в 90%
  • в большинстве случаев соответствующая зоне контрастного усиления
  • признак двойного кольца: гиперинтенсивная линия отграничена cнаружи кольцом низкой интенсивности [7]

МР перфузия

  • относительный церебральный объем крови (rCBV) снижен в зоне перифокального отека, как в сравнении с белым веществом в норме, так и в зоне перитуморального отека при глиомах высокой степени злокачественности [3]

МР спектроскопия

  • поднятие пика сукцината относительно специфично но не абсолютно характерно для всех абсцессов
  • могут быть высокие пики лактата, ацетата(продукты анаэробного гликозиа бактерий); аланина, валина, лейцин и изолецитина  (в результате протеолиза)
  • Cho/Crn и NAA пики снижены [10]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз абсцесса головного мозга проводится между образованиями характеризующимися кольцевидным контрастным усилением и следовательно дифференциальный ряд включает:

  • метастазы или глиома высокой степени злокачественности (например глиобластома)
    • абсцессы, как правило, имеют более гладкую внутреннюю стенку [3]
    • дополнительные/сателлитные поражения указывают на инфекцию [3]
    • абсцессы могут иметь капсулу с низкой интенсивностью/плотностью [2-3]
    • относительный церебральный объем крови повышет в глиомах всокой степени злокачественности и снижен в абсцессах [3]
    • кольцо низкой интенсивности на SWI при глиобластомах [7]
      • незамкнуто и неровное в 85%
      • отсутствует признак двойного кольца
    • кистозный компонент не имеет ограничения диффузии в отличии от абсцесса
  • подострый инфаркт, кровоизлияние или гематома
  • демиелинизация
  • постлучевой некроз

Когда образование характеризуется кольцевидным усилением и центральным ограничением дифузии, дифференциальный диагноз значительно сужается, в то же время абсцесс головного мозга наиболее характерен, в дифференциальный ряд должны быть включены [6]: 

Использованные источники:

  1. Dr Ayush Goel and A.Prof Frank Gaillard et al. Brain abscess. radiopaedia.org Radiopaedia.org
  2. Haimes AB, Zimmerman RD, Morgello S et-al. MR imaging of brain abscesses. AJR Am J Roentgenol 1989; 152 (5): 1073-85. Pubmed
  3. Holmes TM, Petrella JR, Provenzale JM. Distinction between cerebral abscesses and high-grade neoplasms by dynamic susceptibility contrast perfusion MRI. AJR Am J Roentgenol 2004; 183 (5): 1247-52. Pubmed
  4. Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. George Thieme Verlag Смотр.
  5. Popp A, Popp AJ, Deshaies EM. A Guide to the Primary Care of Neurological Disorders. Thieme Medical Pub 2007; Смотр.
  6. Hartmann M, Jansen O, Heiland S et-al. Restricted diffusion within ring enhancement is not pathognomonic for brain abscess. AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22 (9): 1738-42. Pubmed
  7. Toh CH, Wei KC, Chang CN et-al. Differentiation of pyogenic brain abscesses from necrotic glioblastomas with use of susceptibility-weighted imaging. AJNR Am J Neuroradiol 2012; 33 (8): 1534-8. Pubmed
  8. Chang SC, Lai PH, Chen WL et-al. Diffusion-weighted MRI features of brain abscess and cystic or necrotic brain tumors: comparison with conventional MRI. Clin Imaging 2002;; 26 (4): 227-36. Pubmed
  9. Schaefer PW, Grant PE, Gonzalez RG. Diffusion-weighted MR imaging of the brain. Radiology 2000; 217 (2): 331-45. Pubmed
  10. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. Неврология: нац. рук. 161.

На эту статью ссылаются в клинических наблюдениях:

  1. Абсцесс головного мозга
  2. Абсцессы головного мозга (Brain Abscess)

Примеры для дифференциальной диагностики

  • Метастазы головного мозга
Реклама

Cайт предназначен только для медицинских работников.

Продолжая Вы даете согласие на использование файлов cookies и принимаете условия использования сайта.