Метастатические опухоли головного мозга

Dr Yuranga Weerakkody and Dr Trent Orton et al. [дополненный перевод]

Метастатические опухоли/поражения головного мозга – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные опухоли, первичной локализацией которых являются опухоли вне головного мозга (например, злокачественная опухоль лёгкого или молочной железы). Метастатическое поражение головного мозга – это всегда IV стадия опухолевого процесса по классификации TNM – М1.
Метастатическое поражение головного мозга выявляется примерно у 25-50% пациентов с онкопатологией и встречается в 10 раз чаще чем первичные опухоли. Зачастую головной мозг становится  резервуаром заболевания, даже если первичный онкопроцесс процесс находится под контролем, в значительной степени из-за гематоэнцефалического барьера, снижающего эффективность многих химиотерапевтических препаратов.

Эпидемиология

Истинная частота метастатических поражений головного мозга неизвестна, но по последним оценкам составляет около 200 000 случаев в Соединенных Штатах ежегодно [1].

• В 80% метастатическое поражение головного мозга вызывается пятью первичными типами опухолей [2]:
• рак легкого
• рак молочной железы
• меланома
• почечно-клеточный рак
• аденокарцинома желудочно-кишечного тракта (большинство колоректальных раков)

Исследование 169 444 больных раком, с 1973 по 2001 год в Детройте, показало, что примерно у 10% пациентов с первичной опухолью одной из этих пяти зон выявлялись метастазы в головном мозге. В частности, метастазы в головном мозге были вызваны в 19,9% случаев раком легкого, 6,9% меланомой, 6,5% от раком почки, 5,1% случаев раком молочной железы и 1,8% колоректальным раком [3].
Кровоснабжение является важным фактором, определяющим распределение метастазов: 80% метастазов локализуются в больших полушариях головного мозга, 15% локализуются в мозжечке и 3% локализуются в базальных ганглиях [8]. 

Клиническая картина и прогноз

Клиническая картина характеризуется сочетанием общемозговой симптоматикой и очаговыми симптомами обусловленными локализацией и размерами метастазов, выраженностью перифокального отека вокруг них.
У пациентов могут выявляться головные боли, судороги, изменения психического статуса, атаксия, тошнота и рвота, нарушения зрения. Примерно у 10% пациентов заболевание может протекать бессимптомно.

Патологическая анатомия и патофизиология

Макроскопическая картина/ секционная картина
Обычно метастазы хорошо отграничены от окружающей паренхимы головного мозга, зона перифокального отека обычно пропорциональна размеру опухоли.

Микроскопическая картина

Обычно хорошо отграничены, за исключением метастазов меланомы. Гистологическая картина будет зависеть от первичной опухоли.

Рентгенологические признаки

Существуют различные варианты проявлений опухолей, но при этом могут быть выявлены общие принципы. Следует также отметить, что хотя считается, что метастатическое поражение головного мозга множественное, примерно в 50% случаев на момент постановки диагноза  выявляется только одиночный метастаз[4].
Известно, что некоторые злокачественные опухоли более склонны к кровоизлияниям, важно запомнить эту черту. Метастазы в ЦНС с кровоизлиянием могут быть вызваны: меланомой, почечно-клеточным раком, хориокарциномой, раком щитовидной железы, раком легких или молочной железы.

КТ

На нативных изображениях объемное образование может иметь изоденсивную, гиподенсивную или гиперденсивную плотность, окруженное зоной вазогенного отека.
После введения контрастного вещества, изменение плотности в результате накопления препарата, в зависимости от типа кровоснабжения, может быть гомогенно интенсивным, точечным, по типу кольца.

МРТ

• T1
  • изо или гипоинтенсивный
  • при наличии геморрагического компонента может иметь в свовей структуре зоны с высоким сигналом
  • метастазы меланомы также гиперинтенсивны из-за парамагнитных свойств меланина
  • Паттерн накопления может быть однородным, точечным или  по типу кольца, но, как правило, интенсивный. Отсроченные последовательности может помочь выявить дополнительные очаги, поэтому МРТ с контрастным усилением в настоящее время является стандартом для обнаружения мелких метастазов.
• T2
  • гиперинтенсивный
  • продукты распада гемоглобина могут изменять сигнал
• FLAIR: гиперинтенсивный с зоной повышенного сигнала от перифокального отек
• МР-спектроскопия
  • пик холина (отсутствует в зоне перифокального отека)
  • пик липидов - отражает некроз в опухоли
  • снижение пика Н-ацетил аспартата (NAA)
• DWI: отек непропорциональный размерам опухоли, интенсивность снижается при увеличении b-фактора.

Ядерная медицина

ПЭТ С 18F-ФДГ
Считается лучшим методом визуализации метастазов. Однако он может обнаружить только очаги около 1,5 см в диаметре, поэтому МРТ с контрастным усилением остается золотым стандартом, для визуализации небольших метастазов. Метастазы опухолей легких, молочной железы, толстой кишки, головы и шеи, меланомы и щитовидной железы, характеризуются повышенным метаболизмом. Муцинозная аденокарцинома и почечно-клеточный рак, как правило, гипометаболические, а глиомы и лимфомы характеризуются вариабельным метаболизмом. Снижение метаболизма указывает на некроз.
ПЭТ КТ
Может преодолеть некоторые недостатки, предыдущего метода так как обладает более высокой чувствительностью. Тем не менее, золотым стандартом в диагностике МРТ остается[6-7].

Дифференциальная диагностика

• первичные опухоли головного мозга, в частности глиобластома
  • N-ацетиласпартата (NAA) соответствует степени
  • основная масса в белом веществе
  • распространяется по эпендиме
• абсцесс мозга
  • ограничение диффузии в центральных зонах
  • признак двойного кольца [5]
  • кольцевидное умеренное снижение интенсивности сигнала на SWI [5]
• подострый инсульт
  • гириформный паттерн контрастного усиления
  • соответствует сосудистому бассейну
• менингиома
  • в большинстве очевидно экстрааксиальное положение
  • гомогенное усиление
  • признак дурального хвоста
• эффект от лечения (после оперативного вмешательства и лучевой терапии) - очаги из гиперметаболических быстро становятся гипометаболическими