Глиобластома

Глиобластома (ГБМ) -  наиболее распространенная интракраниальная опухоль у взрослых, занимает  12-15% случаев среди всех интракраниальных опухолей и  ~50% случаев среди астроцитом, имеет наихудшие прогнозы (IV степень злокачественности по ВОЗ), при росте в основном распространяется по ходу трактов  белого вещества, таким как кортикоспинальный тракт и мозолистое тело. Глиобластома часто может распространяться через комиссару мозолистого тела, растет в данном случае в виде “глиомы в форме бабочки”  и распространяется на противоположное полушарие.  Глиобластома редко поражает оболочки мозга. В 20% встречается мультифокальное поражение, редко - мультицентричное. 

Терминология

Глиобластома была ранее известна как мультиформная глиобластома. В классификации ВОЗ термин “мультиформная” был опущен что бы внести ясность в понятия глиобластома и астроцитома IV степени злокачественности. Впервые термин был предложен в 1926 году Percival Bailey и Harvey Cushing, а суффикс “мультиформная” использовался для описания различных проявлений кровоизлияний, кист и некроза.

Клиническая картина

• фокальный неврологический дефицит
• симптомы повышения внутричерепного давления
• судороги

Редко (<2%) при кровоизлиянии в опухоль пациенты поступают с инскультоподобной клиникой и симптомами.

Диагностика

Обычно на момент установки диагноза ГБМ является крупной опухолью. Часто имеет толстые, неровные усиливающиеся края и центральную зону некроза, которая может быть с геморрагическим содержимым. ГБМ окружена зоной вазогенного отека, которая обычно инфильтрирована  опухолевыми клетками. 
Мультифокальное поражение, которое обнаруживается в ~ 20% случаев, характеризуется тем, что множественные области контрастного усиления связаны друг с другом зонами с измененным МР сигналом, которые представляют собой распространение опухолевых клеток на микроскопическом уровне. Мультицентрическое заболевание - наоборот, такой связи между фокусами поражения не имеет.

Компьютерная томография

• неоднородные толсные края, изо- или слегка гиперденсивные за счет высокой клеточности
• неоднородный гиподенсивный центр отражает зону некроза
• выраженный масс-эффект
• периферический вазогенный отек
• кровоизлияние в опухоль, иногда
• кальцинаты не типичны
• интенсивное неоднородное гетерогенное контрастное усиление по периферии

Магнитно-резонансная томография

• T1
  • гипо- или изоинтенсивное образование в белом веществе
  • гетерогенный сигнал в центре образованная за счет некроза или кровоизлияния в опухоль
• T1 с контрастным усилением
  • контрастное усиление вариабельное, но присутствует почти всегда
  • контрастное усиление типично по периферии и неоднородно в узле опухоли
• T2/FLAIR
  • гиперинтенсивный сигнал
  • по периферии зона вазогенного отека
  • встречается феномен пустоты потока
• GE/SWI
  • артефакт воспреимчивост на T2* изображениях от продуктов распада гемоглобина
  • низкоинтенсивное кольцо за счет продуктов распада гемоглобина [2]
    • неполное и неравномерно в 85% случаев
    • в большинстве случаев локализуется внутри зоны периферического контрастного усиления
    • отсутствие признака двойного кольца
• ДВИ/ИДК
  • солидный компонент
    • повышение МР сигнала на ДВИ часто в солидном/усиливающемся компоненте
    • ограничение диффузии обычно промежуточное и схоже по значениям с белым веществом, но значительно повышено относительно зоны вазогенного отека, которая должная иметь повышенную диффузию 
    • значения ИДК коррелируют со степенью злокачественности [3]
      • IV степень злокачественности по ВОЗ (ГБМ) = 745 ± 135 x 10-6 mm2/s
      • III степень злокачественности по ВОЗ (анапластическая) = 1067 ± 276 x 10-6 mm2/s
      • II степень злокачественности по ВОЗ (низкая степень) = 1273 ± 293 x 10-6 mm2/s
      • пороговым значением ИДК, с чувствительностью (97.6%) и специфичностью (53.1%), в разграничении глиом высокой  (III и IV по ВОЗ) и низкой степени (II по ВОЗ) является ИДК = 1185 x 10-6 mm2/s  [3]
  • не усиливающиеся зоны некроза / кистозный компонент
    • подавляющее большинство (>90%) имеют значения диффузии >1000 x 10-6 mm2/s
    • необходимо с осторожностью оценивать полости с продуктами распада гемоглобина
• МР перфузия: по сравнению с опухолями низкой степени злокачественности rCBV повышен в случае ГБМ
• МР спектроскопия
  • типичные характеристики включают
    • холин: повышен
    • лактат: повышен
    • липиды: повышен
    • N-ацетил-аспартат: снижен
    • миоинозитол: снижен

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает:

• метастатическое поражение
  • может выглядеть идентично
  • может быть мультифокальным
  • метастазы часто локализуются на границе серого и белого вещества 
  • снижение rCBV в зоне ‘отека’  
• первичная лимфома ЦНС
  • выходит на первое место в дифференциальном ряде при наличии СПИД у пациентов, кроме того в этом случае часто встречается центральный некроз опухоли
  • обычно гомогенное контрастное усиление
• абсцесс головного мозга
  • центральное ограничение диффузии полезно для дифференциальной диагностики, однако оценка затруднена при глиобластоме с кровоизлиянием 
  • наличие нежного и неполного низкоинтенсивного кольца на SWI [2]
  • наличие признака двойного кольца [2]
• анапластическая астроцитома
  • не имеет центрального некроза
• псевдотуморозная демиелинизация
  • может выглядеть идентично
  • часто встречается кольцевидный паттерн контрастного усиления
  • обычно встречается у молодых пациентов
• подострый инфаркт головного мозга
  • анамнез позволяет предположить верный диагноз
  • не должен быть повышен пик холина
  • rCBV не должен быть повышен
• токсоплазмоз
  • особенно при наличии СПИД у пациентов

За основу текущей версии (апрель 2017) взята публикация radiopaedia.org [1]