Абсцесс головного мозга

Абсцесс головного мозга заболевание потенциально угрожающее жизни, требующее своевременной диагностики и неотложного лечения. К счастью магнитно-резонансной томографии, в большинстве случаев, достаточно для постановки правильного диагноза и разграничения абсцесса от других образований характеризующихся кольцевидным контрастным усилением. 

Клиническая картина

Клинические проявления неспецифичны и в большинстве случаев, убедительных симптомов и признаков воспалительных изменений или сепсиса не имеется.  Повышение внутричерепного давления, судороги и очаговый неврологический дефицит - являются наиболее распространенными клиническими симптомами. Прорыв абсцесса в желудочковую систему, приводит к внезапному и резкому ухудшению клинических проявлений и часто предвещает неблагоприятный исход. Могут наблюдаться менингеальные симптомы (при субдуральных процессах, эмпиеме). Эпидуральные абсцессы головного мозга зачастую ассоциируются с остеомиелитом костей черепа.

Патология

Выделяют четыре стадии что бы разграничить патологические изменения и радиологические находки:

• ранний церебрит На начальном этапе развивается ограниченное воспаление мозговой ткани — энцефалит (ранний церебрит). На данном этапе воспалительный процесс обратим. Возможно как спонтанное его разрешение, так и под влиянием антибактериальной терапии.
• поздний церебрит В результате недостаточных защитных механизмов или в случае неверного лечения воспалительный процесс прогрессирует, в его центре образуется полость, заполненная гноем.
• ранняя инкапсуляция На следующей стадии вокруг гнойного очага формируется защитная капсула из соединительной ткани, которая препятствует распространению гнойного процесса.
• поздняя инкапсуляция В дальнейшем капсула уплотняется, вокруг нее формируется зона глиоза.

Факторы риска

Факторы риска для гематогенного распространения включают [4]:

• сброс крови справа на лево
  • врожденные пороки сердца
  • легочные АВМ или АВ-фистулы, как проявления наследственной геморрагической телеангиэктазии
• бактериальные эндокардиты
  • внутривенное введение наркотиков
• легочные инфекции
  • абсцессы легкого
  • бронхоэктазы
  • эмпиема
• инфекции полостей носа
• абсцесс зуба
• системный сепсис

Возбудители

• стрептококки 35-50% [4]
  • особенно S. pneumoniae [5]
• стерильный в 25%
• смешанные: в 10-90% случаев в зависимости от пробы [4]
• золотистый и эпидермальный стафилококк
• Грамм отрицательные посевы более характеры у детей
• листерии у беременных женщин и пожилых мациентов
• стрептококки группы B и E. coli у младенцев

Диагностика

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография демонстрируют схожую картину, в тоже время МРТ имеет больше возможностей в разграничении абсцесса от других патологических процессов с кольцевидным контрастным усилением.

По стадии:

1) ранний церебрит
    -может быть не визуализироваться на КТ
    -слабо отграниченное кортикальное или субкортикальная гиподенсивная зона с масс-эффектом без или с минимальным контрастным усилением
2) поздний церебрит
    -нерегулярное кольцевидное контрастное усиление с гиподенсивным центром, более четко отграниченное чем при раннем церебрите
3) ранней инкапсуляции
    -хорошо отграниченное образование с кольцевидным контрастным усилением (признак двойного кольца: наружное кольцо гиподенсивное, внутреннеее гиперинтенсивное) определяется в большинстве случаев
4) поздней инкапсуляции
    -образование с гиподенсивной центральной полостью и тонкостенной капсулой с кольцевидным контрастным усилением 

Компьютерная томография

У пациентов с подозрением на внутримозговой сепсис, необходимо проведение пре- и постконтрастных МРТ, независимо от результатов компьютерной-томографии. 

Типичные проявления включают:

• кольцо изо- или гиподенсной ткани, как правило, равномерной толщины
• центральная зона низкой плотности (жидкость/гной)
• перифиерическая зона низкой плотности (вазогенный отек)
• вентрикулит может проявляться как усиление эпендимы
• обструктивная гидроцефалия проявляется расширением желудочковой системы

Магнитно-резонансная томография

МРТ, особенно расширенное/дополненное спектроскопией и диффузионно взвешенными изображениями, более чувствительна к диагностике абсцессов головного мозга.

T1

• в центре сигнал низкой интенсивности (гиперинтенсивный по отношению к ЦСЖ)
• низкая интенсивность по периферии (вазогенный отек)
• кольцевидное контрастное усиление
• могут быть проявления вентрикулита при наличии гидроцефалии

T2/FLAIR

• гиперинтенсивный сигнал в центре (гипоинтенсивный по отношению к ЦСЖ, не подавляющийся на FLAIR)
• гиперинтенсивный сигнал по периферии (вазогенный отек)
• капсула абсцесса может быть визуализирована в виде тонкого кольца, промежуточного и умеренно сниженного сигнала [2]

DWI/ADC

• повышение МР-сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях в центральных отделах [9]
• проявление истинной рестрикции/ограничения диффузии (низкая интенсивность сигнала на ИДК(ADC) обычно ~650 +/- 160 x 10-6 mm2/s [10])
• увеличение значений ИДК при успешном лечении, даже при остаточной полости [7]

SWI

кольцевидная зона с МР сигналом низкой интенсивности [7]

• замкнутая в 75%
• с гладкими контурами в 90%
• в большинстве случаев соответствующая зоне контрастного усиления
• признак двойного кольца: гиперинтенсивная линия отграничена cнаружи кольцом низкой интенсивности [7]

МР перфузия

• относительный церебральный объем крови (rCBV) снижен в зоне перифокального отека, как в сравнении с белым веществом в норме, так и в зоне перитуморального отека при глиомах высокой степени злокачественности [3]

МР спектроскопия

• поднятие пика сукцината относительно специфично но не абсолютно характерно для всех абсцессов
• могут быть высокие пики лактата, ацетата(продукты анаэробного гликозиа бактерий); аланина, валина, лейцин и изолецитина  (в результате протеолиза)
• Cho/Crn и NAA пики снижены [10]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз абсцесса головного мозга проводится между образованиями характеризующимися кольцевидным контрастным усилением и следовательно дифференциальный ряд включает:

• метастазы или глиома высокой степени злокачественности (например глиобластома)
  • абсцессы, как правило, имеют более гладкую внутреннюю стенку [3]
  • дополнительные/сателлитные поражения указывают на инфекцию [3]
  • абсцессы могут иметь капсулу с низкой интенсивностью/плотностью [2-3]
  • относительный церебральный объем крови повышет в глиомах всокой степени злокачественности и снижен в абсцессах [3]
  • кольцо низкой интенсивности на SWI при глиобластомах [7]
    • незамкнуто и неровное в 85%
    • отсутствует признак двойного кольца
  • кистозный компонент не имеет ограничения диффузии в отличии от абсцесса
• подострый инфаркт, кровоизлияние или гематома
• демиелинизация
• постлучевой некроз

Когда образование характеризуется кольцевидным усилением и центральным ограничением дифузии, дифференциальный диагноз значительно сужается, в то же время абсцесс головного мозга наиболее характерен, в дифференциальный ряд должны быть включены [6]: 

• метастазы в головной мозг
  • некротическая аденокарцинома