Реклама

Субарахноидальное кровоизлияние

Радиография

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одним из видов экстрааксиального внутричерепного кровоизлияния и характеризуется наличием крови в субарахноидальном пространстве.

Эпидемиология 

Возникает обычно у пациентов среденго возраста, обычно до 60 лет [2]. Cубарахноидальные кровоизлияния встречаются при инсультах в 3% случаев, и в 5% случаев при инсультах вызывают смертельный исход [2].

Клиническая картина

Клиника у пациентов развивается внезапно, в виде резкой головной боли (напоминающей «удар по голове» и которая обычно описывается пациентом, как наихудшая боль в его жизни). Часто сочетается с светобоязнью и менингизмом. У значительного числа пациентов (почти половины [2]), сочетается с угнетением и потерей сознания, некоторые пациенты в последующем возвращаются в сознание. Фокальный неврологический дефицит часто сочетается с головной болью или появляется вскоре после её начала [2]. Пациенты, в зависимости от клинической картины, могут быть разделены на 5 групп, наиболее часто для этого используется шкала Hunt-Hess, которая позволяет прогнозировать исход заболевания.

Патология

Выделяют три патерна субарахноидальных кровоизлияний, каждый из которых имеет свою этиологию, лечение и прогноз [4]:

  1. супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением.
  2. перимезенцефально и основная цистерна.
  3. изолированно по конвексу больших полушарий.

Этиология

Причины возникновения включают [1]:

Факторы риска

факторы риска включают [2]:

  • семейный анамнез
  • артериальная гипертензия
  • злоупотребление алкоголем
  • патология соединительной ткани

Диагностика 

Хотя МРТ более чувствительна чем КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах и к выявлению причин кровоизлияния, логистические ограничения и меньшая доступность в большинстве случаев приводит к тому, что первоначальным исследованием обычно является компьютерная томография.

Компьютерная томография 

Чувствительность КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах связанна с количеством крови и временем, прошедшим с момента кровоизлияния. 
Диагноз подозревается при наличии высокоплотного прокрашивания субарахноидальных пространств.
В большинстве случаев наблюдается около Виллизиевого круга, поскольку большинство мешотчатых аневризм локализуется в этой области (~65%), или в Сильвиевой щели (~30%) ref needed. Небольшие по количеству крови кровоизлияния могут иногда быть выявлены за счет скопления в медножковой цистерне или в виде гиперденсивного треугольника в затылочном роге бокового желудочка [5]. Субарахноидальные кровоизлияния разделяют на 4 категории в соответствии со шкалой Фишера, в зависимости от количества крови.

Магнитно-резонансная томография

МРТ чувствительна к наличию крови с субарахноидальных пространствах и может хорошо её визуализировать в первые 12 часов, обычно, в виде гиперинтенсивности в субарахноидальных пространствах на FLAIR изображениях [3]. Изображения взвешенные по магнитной восприимчивости так же чувствительны к продуктам распада гемоглобина.
МР ангиография и МР венография могут выявить аневризму или иной источник кровотечения. Однако МРТ уступает КТ, за счет более низкой доступности, более длительного времени сканирования, больших сложностей с транспортировкой и наблюдением за пациентом во время исследования (особенно нестабильными или интубированными пациентами).

ЦАГ:  ангиография

Цифровая субстракционная ангиография остается "золотым стандартом" в диагностике сосудистых патологии и в большинстве клиник, даже при выявленной при КТ или МРТ причине кровоизлияния, перед хирургическим вмешательством выполняется субстракционная ангиография. Преимущества ЦАГ:
1. высокое пространственное разрешение: позволяет лучше визуализировать мелкие сосуды, шейку аневризмы и прилежащие сосуды

2. временное разрешение: визуализируется поступление и вымывание контраста в сосудистой мальформации, давая важную информацию о питающих сосудах (нарп. артериовенозные мальформации (АВМ) или дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ))
Кроме того, исходя из причины, эндоваскулярное вмешательство может быть показано как лечебная манипуляция (напр. койлинг аневризмы).

Лечение и прогноз

Лечение зависит от основной причины кровоизлияния, однако, независимо от его источника, встречаются 
следующие осложнения и базовые подходы к их лечению:

  • повышение внутричерепного давления
    • часто требуется ВЧД мониторинг
    • гидроцефалия -может потребоваться дренаж
  • церебральный вазоспазм
    • triple H терапия (Гемодилюция, Гипертензия, Гиперволемия)
    • блокаторы кальциевых каналов (напр. нимодипин)
    • эндоваскулярное вмешательство (напр. внутриартериально введение вазодилятаторов (таких как NO) и/или баллонная ангиопластика)
  • гипонатриемия
  • коронарный спазм
  • нейрогенный отек легких

Прогноз значительно зависит от:

  • причины субарахноидального кровоизлияния
  • степени субарахноидального кровоизлияния
  • наличия сопутствующих повреждений/патологии

Малые травматические субарахноидальные кровоизлияния или малые перимезеэнцефальные кровотечения имеют хорошие прогнозы с незначительными долгосрочными последствиями. Аневризматические субарахноидальные кровоизлияния V степени, наоборот, имеют плохой прогноз и требуют более агрессивного лечения.

Дифференциальный диагноз

Важно понимать, что  гиперденсивность патогномонична не только для субарахноидального кровоизлияния. Другие диагностические варианты включают:

  • псевдосубарахноидальное кровоизлияние
  • бактериальный менингит
  • туберкулезный менингит
  • гранулематозный менингит
    • нейросаркоидоз

 

Использованные источники:

  1. Oppenheim C, Domigo V, Gauvrit JY et-al. Subarachnoid hemorrhage as the initial presentation of dural sinus thrombosis. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26 (3): 614-7. Pubmed
  2. Van gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain 2001; 124 (Pt): 249-78. Pubmed
  3. Sohn CH, Baik SK, Lee HJ et-al. MR imaging of hyperacute subarachnoid and intraventricular hemorrhage at 3T: a preliminary report of gradient echo T2*-weighted sequences. AJNR Am J Neuroradiol 2005; 26 (3): 662-5. Pubmed
  4. Marder CP, Narla V, Fink JR et-al. Subarachnoid hemorrhage: beyond aneurysms. AJR Am J Roentgenol 2014; 202 (1): 25-37. Pubmed
  5. Brant WE, Helms C. Fundamentals of Diagnostic Radiology 2012;
  6. Berlit P. Diagnosis and treatment of cerebral vasculitis. Ther Adv Neurol Disord 2010; 3 (1): 29-42. Pubmed

Связанные статьи:

Инсульт и внутричерепное кровоизлияние

На эту статью ссылаются в клинических наблюдениях:

  1. Субарахноидальное кровоизлияние
  2. Тромбированая аневризма. Cубарахноидальное и интравентрикулярное кровоизлияние.
  3. Субарахноидальное кровоизлияние. Puff of smoke- болезнь моя-моя
  4. Нетравматическое cубарахноидальное кровоизлияние при разрыве мешотчатой аневризмы правой внутренней сонной артерии
  5. Локализация внутричерепных гематом

Иллюстрации

  • Субарахноидальное кровоизлияние. Puff of smoke- болезнь моя-моя
  • Субарахноидальное кровоизлияние
  • Тромбоз венозной мальформации ствола с субарахноидальным кровоизлиянием и венозным инфарктом
  • Тромбированая аневризма. Cубарахноидальное и интравентрикулярное кровоизлияние.
Реклама

Cайт предназначен только для медицинских работников.

Продолжая Вы даете согласие на использование файлов cookies и принимаете условия использования сайта.