Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одним из видов экстрааксиального внутричерепного кровоизлияния и характеризуется наличием крови в субарахноидальном пространстве.

Эпидемиология 

Возникает обычно у пациентов среденго возраста, обычно до 60 лет [2]. Cубарахноидальные кровоизлияния встречаются при инсультах в 3% случаев, и в 5% случаев при инсультах вызывают смертельный исход [2].

Клиническая картина

Клиника у пациентов развивается внезапно, в виде резкой головной боли (напоминающей «удар по голове» и которая обычно описывается пациентом, как наихудшая боль в его жизни). Часто сочетается с светобоязнью и менингизмом. У значительного числа пациентов (почти половины [2]), сочетается с угнетением и потерей сознания, некоторые пациенты в последующем возвращаются в сознание. Фокальный неврологический дефицит часто сочетается с головной болью или появляется вскоре после её начала [2]. Пациенты, в зависимости от клинической картины, могут быть разделены на 5 групп, наиболее часто для этого используются шкала Hunt-Hess, которая позволяет прогнозировать исход заболевания. Иногда используют шкалу Фишера или шкалу комы Глазго.

Патология

Выделяют три патерна субарахноидальных кровоизлияний, каждый из которых имеет свою этиологию, лечение и прогноз [4]:

1. супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением.
2. перимезенцефально и основная цистерна.
3. изолированно по конвексу больших полушарий.

Этиология

Причины возникновения включают [1]:

• травматическое субарахноидальное кровоизлияние (ассоциированно с ушибом головного мозга) 
• спонтанное
  • разрыв мешотчатой аневризмы: 85% [1]
  • перимезэнцефальное кровоизлияние: 10% [4]
  • артериовенозная мальформация (АВМ)
  • дуральная артерио-венозная фистула
  • спинальная артериовенозная мальформация
  • венозный инфаркт [1]
  • апоплексия гипофиза
  • прием кокаина
  • церебральный васкулит [6]

Факторы риска

факторы риска включают [2]:

• семейный анамнез
• артериальная гипертензия
• злоупотребление алкоголем
• патология соединительной ткани
  • аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
  • Синдром Элерса — Данлоса IV типа
  • нейрофиброматоз 1 типа

Диагностика 

Хотя МРТ более чувствительна чем КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах и к выявлению причин кровоизлияния, логистические ограничения и меньшая доступность в большинстве случаев приводит к тому, что первоначальным исследованием обычно является компьютерная томография.

Компьютерная томография 

Чувствительность КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах связанна с количеством крови и временем, прошедшим с момента кровоизлияния. 
Диагноз подозревается при наличии высокоплотного прокрашивания субарахноидальных пространств.
В большинстве случаев наблюдается около Виллизиевого круга, поскольку большинство мешотчатых аневризм локализуется в этой области (~65%), или в Сильвиевой щели (~30%) ref needed. Небольшие по количеству крови кровоизлияния могут иногда быть выявлены за счет скопления в медножковой цистерне или в виде гиперденсивного треугольника в затылочном роге бокового желудочка [5]. Субарахноидальные кровоизлияния разделяют на 4 категории в соответствии со шкалой Фишера, в зависимости от количества крови.

Магнитно-резонансная томография

МРТ чувствительна к наличию крови с субарахноидальных пространствах и может хорошо её визуализировать в первые 12 часов, обычно, в виде гиперинтенсивности в субарахноидальных пространствах на FLAIR изображениях [3]. Изображения взвешенные по магнитной восприимчивости так же чувствительны к продуктам распада гемоглобина.
МР ангиография и МР венография могут выявить аневризму или иной источник кровотечения. Однако МРТ уступает КТ, за счет более низкой доступности, более длительного времени сканирования, больших сложностей с транспортировкой и наблюдением за пациентом во время исследования (особенно нестабильными или интубированными пациентами).

ЦАГ:  ангиография

Цифровая субстракционная ангиография остается "золотым стандартом" в диагностике сосудистых патологии и в большинстве клиник, даже при выявленной при КТ или МРТ причине кровоизлияния, перед хирургическим вмешательством выполняется субстракционная ангиография. Преимущества ЦАГ:

1. высокое пространственное разрешение: позволяет лучше визуализировать мелкие сосуды, шейку аневризмы и прилежащие сосуды
2. временное разрешение: визуализируется поступление и вымывание контраста в сосудистой мальформации, давая важную информацию о питающих сосудах (нарп. артериовенозные мальформации (АВМ) или дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ))
3. Кроме того, исходя из причины, эндоваскулярное вмешательство может быть показано как лечебная манипуляция (напр. койлинг аневризмы).

Лечение и прогноз

Лечение зависит от основной причины кровоизлияния, однако, независимо от его источника, встречаются 
следующие осложнения и базовые подходы к их лечению:

• повышение внутричерепного давления
  • часто требуется ВЧД мониторинг
  • гидроцефалия -может потребоваться дренаж
• церебральный вазоспазм
  • triple H терапия (Гемодилюция, Гипертензия, Гиперволемия)
  • блокаторы кальциевых каналов (напр. нимодипин)
  • эндоваскулярное вмешательство (напр. внутриартериально введение вазодилятаторов (таких как NO) и/или баллонная ангиопластика)
• гипонатриемия
• коронарный спазм
• нейрогенный отек легких

Прогноз значительно зависит от:

• причины субарахноидального кровоизлияния
• степени субарахноидального кровоизлияния
• наличия сопутствующих повреждений/патологии

Малые травматические субарахноидальные кровоизлияния или малые перимезеэнцефальные кровотечения имеют хорошие прогнозы с незначительными долгосрочными последствиями. Аневризматические субарахноидальные кровоизлияния V степени, наоборот, имеют плохой прогноз и требуют более агрессивного лечения.

Дифференциальный диагноз

Важно понимать, что  гиперденсивность патогномонична не только для субарахноидального кровоизлияния. Другие диагностические варианты включают:

• псевдосубарахноидальное кровоизлияние
• бактериальный менингит
• туберкулезный менингит
• гранулематозный менингит
  • нейросаркоидоз