Рассеянный склероз

Рассеянный склероз - это относительно часто встречающееся приобретенное хроническое рецидивирующее демиелинизирующее заболевание поражающее центральную нервную систему. Рассеянный склероз является второй по частоте причиной неврологических нарушений у взрослого населения после травмы [19]. По определению, рассеянный склероз диссеменирован не только в пространстве (т.е. имеются множественные поражения разных отделов головного мозга), но и во времени (т.е. отдельные фокусы поражения возникают в разное время). Выделяют различные клинические варианты, каждый из которых имеет особенности клинического течения и визуализации:

• классический рассеянный склероз (вариант/тип Шарко)
• псевдотуморозный рассеянный склероз
• вариант Марбурга
• вариант Шильдера (диффузный церебральный склероз)
• концентрический склероз Бало

Данная публикация посвящена преимущественно классическому варианту Шарко рассеянного склероза. 

Важно отметить, что оптикомиелит (болезнь Девика) считавшийся вариантом рассеянного склероза, сейчас рассматривается как отдельная сущность и по этому обсуждается отдельно. 

Эпидемиология

Заболевание манифестирует между подростковым периодом и шестой декадой жизни, с пиком заболеваемости приходящимся примерно на 35 лет [12,19]. Женщины имеют более выраженную  предрасположенность (М:Ж - 2:1 )[19]. 

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется высокой вариабильностью в зависимости от локализации очагов и сроков их возникновения, по характеру течения выделяют [11-12]:

1. рецидивирующее–ремиттирующее течение
   • наиболее частое (в 70% случаев)
   • у пациентов чередуются периоды рецидивов и ремиссии
2. вторично-прогрессирующее течение
   • примерно у 85% пациентов с рецидивирующее–ремиттирующим течением, со временем переходит во вторично-прогрессирующее
3. первично-прогрессирующее течение
   • встречается в 10% случаев
   • характеризуется постепенным неуклонным нарастанием неврологических симптомов, резких ухудшений (обострений) и улучшений (ремиссий) не отмечается
4. доброкачественный рассеянный склероз
   • в 15-50% случаев
   • при отсутствии инвалидизации через 15 и более лет после начала болезни 

До манифестации заболевания пациенты обычно уже имеют множественные бессимптомные очаги, в такой ситуации диагноз рассеянного склероза может быть выставлен с значительной долей уверенности.
Иногда, наоборот, у пациента имеется единичный очаг. Данная ситуация, известная как клинически изолированный синдром, не всегда прогрессирует в рассеянный склероз.

Радиологически изолированный синдром, термин используемый для обозначения случайно выявленных МР признаков  поражения белого вещества, подозрительных на РС у пациентов без соответствующей клинической картины [17].

Диагноз

Диагностика рассеянного склероза требует сочетания клинических данных и результатов обследований (см Диагностические критерии рассеянного склероза) [19]:

• характерный анамнез
• олигоклональные полосы в спинномозговой жидкости 
• иммуноглобулин IgG в плазме
• аномальный зрительно вызванный потенциал
• МР визуализация
• отсутствие альтернативного диагноза

Патология

Точная этиология заболевания неизвестна, предполагается, что имеется сочетание наследственных и приобретенных факторов. Инфекционные агенты (напр., вирус Эпштейн-Барра), долго подозревались в качестве катализирующего фактора, за счет географического распределения случаев; однако подтверждение данной теории на текущий момент отсутствует. Некоторые авторы предполагают, что  “хроническая цереброспинальная венозная недостаточность" может вызывать РС или ухудшать его течение, но эта теория так же не была подтверждена в дальнейших исследованиях [15]. Рассеянный склероз считается результатом клеточно-опосредованного аутоимунного ответа против собственных компонентов миелина. Это приводит к уменьшению количества олигодендроцитов, что в свою очередь, ведет к аксональной дегенерации. Демиелинизация протекает в дискретных перивенулярных фокусах, называемых бляшками, размеры которых варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров [19]. Каждый очаг поражения проходит через три патологические стадии:

• ранняя острая стадия (активные бляшки)
  • активное разрушение миелина 
  • бляшки макроскопически розовые и отечные
• подострая стадия
  • большое количество макрофагов
  • бляшки становятся бледными
• хроническая стадия (неактивные бляшки/глиоз)
  • отсутствует разрушение миелина
  • глиоз в сочетании с потерей объема
  • бляшки визуально серые/полупрозрачные

Сочетанная патология

• имеется выраженная связь с гаплотипом рецептора HLA-DR2 II класса главного комплекса гистосовместимости [11]
• синдром Мелькерссона-Розенталя-Шюрманна

Диагностика

Очаги могут локализоваться в любых отделах центральной нервной системы, имеют овальную форму, располагаясь вдоль венул. 

Компьютерная томография

Значительные изменения выявляемые на МРТ могут быть невидимы при КТ. Неспецифические КТ признаки следующие:

• бляшки могут иметь однородно сниженную плотность [8, 11] 
• при длительном хроническом течении могут визуализироваться признаки атрофии головного мозга [5]
• иногда, в активной фазе, бляшки могут накапливать контраст [7,11]

Магнитно-резонансная томография

МРТ изменило диагностику и ведение пациентов с рассеянным склерозом. Контрольные исследования позволяют провести оценку ответа на проводимое лечение и определит характер течения заболевания  (см критерии МакДональда)

• T1
  • очаги имеют изо- или гипоинтенсивный МР сигнал (черные дыры на Т1) 
  • очаги локализуются в мозолистом теле / мозолистое тело может быть истончено [11] 
  • гиперинтенсивные поражения указывают на атрофию головного мозга и/или прогрессирование заболевания [18]
• T2
  • очаги имеют гиперинтенсивный МР сигнал
  • острые очаги часто имеют перифокальный отек
• T2* (SWI)
  • исследования на высокопольных томографах показали, что большинство очагов локализуется перивенулярно (до 87% очагов  при напряженности поля 7Т) [19]
• FLAIR 
  • очаги характеризуются гиперинтенсивным МР сигналом 
  • если очаги ориентированы вдоль медуллярных венул, они носят название пальцев Доусона. В трехмерной проекции это проявляется перпендикулярным ходом по отношению к боковым желудочкам (расходятся “радиально”, что лучше всего визуализируется на парасагиттальных срезах)
  • FLAIR последовательности более чувствительны чем T2 в обнаружении юкстокортикальных и перивентрикулярных очагов, в то время как Т2 последовательности более чувствительны в обнаружении инфратенториальных очагов
• T1 с парамагнетиками
  • активные очаги накапливают парамагнетик
  • усиление МР сигнала обычно принимает форму открытого кольца (признак открытого кольца)
• DWI/ADC
  • активные бляшки могут иметь ограниченную диффузию [10-11]
  • так же характерна форма открытого кольца
• MR спектроскопия 
  • наиболее характерной и частой находкой является снижение пика N-ацетиласпартата в бляшках
  • в острой фазе могут быть повышены пики холина и лактата 
• double inversion recovery DIR: новая последовательность подавляющая сигнал от спинно-мозговой жидкости и белого вещества, предлагает улучшенную визуализацию очагов

Локализация очагов может быть различной: инфратенториальной, в глубоком белом веществе, перивентрикулярной, юкстокортикальной или смешанной.

Признаки указывающие на возможное прогрессиврование заболевания:

• большое число очагов
• гиперинтансивные на Т1 ВИ очаги

Прогноз

Примерно половина пациентов утрачивает амбулаторную самостоятельность через 20 лет. В целом продолжительность жизни уменьшается на 7-14 лет [19]. 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз зависит от локализации и характера изменения. При классическом (типе Шарко) РС,  в случае интракраниальных очагов дифференциальный ряд включает почти весь спектр демиелинизирующих заболеваний:

• криптококкоз ЦНС у пациентов с нарушением иммунитета
• мукополисахаридозы - врожденные и начинаются в более раннем возрасте
• синдром Маркиафавы-Биньями (для поражения мозолистого тела) 
• синдром Сьюзака (ретинокохлеоцеребральная васкулопатия)
• ЦНС манифестация антифосфолипидного синдрома [13]

Для поражений спинного мозга в дифференциальном диагнозе должны рассматриваться:

• поперечный миелит
• инфекционные поражения
• опухоли спинного мозга (напр. астоцитома)

Варианты рассеянного склероза (напр. псевдотуморозная демиелинизация и болезнь Девика) рассматриваются отдельно. Текущая версия (май 2017) является переводом публикации  Prof Frank Gaillard [22].