МРТ широко используется для диагностики и мониторинга пациентов с рассеянным склерозом. Приложения и протоколы для МРТ изображений продолжают развиваться, вызывая необходимость постоянной переоценки оптимального использования этой техники в клинической практике. Эта статья предоставляет обновленные рекомендации по вопросам использования МРТ изображений при рассеянном склерозе, на основе анализа результатов испытаний и личного опыта, представленного на недавнем совещании экспертов радиологов и неврологов.
K.-O. Lo¨ vblad, N. Anzalone, A. Do¨ rfler, M. Essig, B. Hurwitz, L. Kappos, S.-K. Lee ,M. Filippi
From the Diagnostic Neuroradiology Unit (K.-O.L.), Radiology Department, Geneva UniversityHospital, Geneva, Switzerland; Department of Neuroradiology (N.A.) and NeuroimagingResearch Unit (M.F.), Department of Neurology, Scientific Institute and University HospitalSan Raffaele, Milan, Italy; Department of Neuroradiology (A.D.), University of Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Germany; Department of Radiology (M.E.), German Cancer ResearchCenter, Heidelberg, Germany; Department of Medicine (B.H.), Duke University MedicalCenter, Durham, North Carolina; Department of Neurology (L.K.), University Hospital Basel,Basel, Switzerland; and Department of Radiology (S.-K.L.), Yonsei University College ofMedicine, Seoul, Korea.
The expert meeting and the preparation of this review article were funded by anunrestricted educational grant from Bayer Schering Pharma AG.Please address correspondence to Karl-OlofLo¨vblad, MD, Diagnostic Neuroradiology Unit,Radiology Department, Geneva University Hospital, 24, rue Micheli-du-Crest, CH–1211Geneva 14, Switzerland; e-mail: Karl-Olof.Lovblad@hcuge.ch
Перевела Сайфутдинова Н. Р., врач-рентгенолог ГБУЗ Оренбургская областная клиническая больница.
СОКРАЩЕНИЯ: BBB = гематоэнцефалический барьер; CIS = клинически изолированный синдром; CNS = ЦНС; DTI = диффузионнотензорное изображение; DWI = диффузионновзвешенное изображение; FLAIR = инверсия-восстановление с подавлением жидкости; Gd = гадолиний; IFNB = интерферон β; MS = рассеянный склероз; NSF = нефрогенный системный фиброз
МРТ играет все большую роль в диагностике и ведении MS. МРТ имеет три основных приложения при MS. Во-первых, в сочетании с характерными симптомами, она обеспечивает более раннюю и уверенную диагностику, чем основанную только на симптомах. Во-вторых, МРТ способствует пониманию патофизиологии MS и как патофизиологические изменения связаны с клиническими проявлениями заболевания. В-третьих, она играет определенную роль в наблюдении за эффектами от лечения в клинических испытаниях, а также имеет потенциал для определения ответа на терапию у отдельных пациентов.
Контрастные вещества обычно включены в протоколы МРТ исследований. Использование этих веществ также предлагает идеи о патогенезе и улучшает мониторинг эффектов от лечения.
Так как приложения для МРТ, касающиеся MS, развиваются, и количество методик и протоколов увеличивается, есть тенденция к различным вариантам использования МРТ разными центрами. В такой ситуации эксперты осознают значение стандартизации протоколов, основанных на очевидности оптимальной практики. Этот обзор пытается содействовать этой важной цели, докладывая на совещании экспертов, направленных на обсуждение и выработку рекомендаций для оптимального использования МРТ неврологами и радиологами - ключевыми участниками в использовании МРТ с контрастированием при MS.
Использование МРТ при MS
МРТ предлагает ряд приложений для ведения MS, включая помощь в диагностике, понимание патогенеза, понимание прогноза, важное для индивидуальных пациентов, и помощи в мониторинге эффектов терапии.
Помощь в диагностике
Диагностика MS основана на клинической оценке. Несколько критериев разработаны для интеграции МРТ с клиническими данными и другими диагностическими методами, чтобы достичь более ранней и точной диагностики, включая пересмотренные критерии МакДональда.
Критерии МакДональда были первыми, включающими поражения головного и спинного мозга, выявленные на МРТ, в традиционные диагностические методы, включая анамнез, обследование и лабораторные тесты.
Пересмотренные критерии МакДональда включают поправки к оригинальным руководствам для облегчения использования в типичной повседневной практике. В частности, эти поправки были предназначены помогать демонстрировать диссеминацию во времени, разъяснить оценку повреждений спинного мозга и упростить диагностику первично-прогрессирующей формы заболевания.
Пересмотренные критерии МакДональда широко заменили предыдущие критерии и представляются важными для диагностики у пациентов с подозрением на MS. Пересмотренные критерии МакДональда, однако, подвергаются критики из-за сложного восприятия и низкой (60%) чувствительности.
Были выработаны менее сложные критерии, такие как критерии Swanton, которые предлагают аналогичную специфичность (87%), но большую чувствительность (72%) по сравнению с критериями МакДональда. Несмотря на явное преимущество критериев Swanton существуют колебания среди большинства клиницистов принять ли их.
В другом исследовании критерии для диагностики MS были упрощены так, что одно МРТ исследование, выполненное через 3 месяца после начала CIS,считается высокоспецифичным для установления клинически определенного MS, при наличии диссеминации в пространстве, выявления контрастированных и неконтрастированных очагов, указывающих на диссеминацию во времени. Эти интересные результаты требуют подтверждения.
Консенсусное заявление. МРТ играет важную роль в диагностике MS. Участникиэкспертногосовещаниярекомендуютстандартизированныепротоколыиописания, основанные на пересмотренных критериях МакДональда.
Региональные различия в характеристиках MS поражений (очагов)
Проявления MS обычно различаются в азиатской и западной популяции. В азиатской популяции оптико-спинальный тип MS встречается чаще, возраст старше (35 лет), меньше случаев позитивных олигоклональных полос и общая концентрация протеина в ликворе выше. Когда поражается спинной мозг, характерно более протяженное поражение. Следует проявлять осторожность при использовании критериев МакДональда для азиатских пациентов из-за характерных различий в локализации очагов по сравнению с западными пациентами. Учет поражений спинного мозга как юкстакортикальных увеличивает чувствительность для диагностики. Критерии Poser и др. считаются более надежными, чем критерии МакДональда в азиатской популяции, хотя они не являются надежными для ранней диагностики.
Консенсусное заявление. МРТ исследования в азиатских популяциях следует сосредоточить на зрительном нерве и спинном мозге. Учитывая частоту поражения спинного мозга у азиатских пациентов с MS, критерии Макдональда требуют модификации для этих пациентов.
Взгляд на патогенез
MS является сложным иммунным заболеванием, при котором самореактивные (self-reactive) Т-лимфоциты и моноциты являются посредниками воспаления белого вещества и демиелинизации аксонов, обычно приводящих к нарастающей неврологической инвалидности. МРТ обеспечивает понимание патогенетических процессов при MS, наряду с другими неинвазивными методами и клиническими данными. В частности МРТ с гадолиний содержащими контрастными веществами помогает определить ключевую роль BBB (гематоэнцефалического барьера). Нарушение BBB иммунными клетками опосредует структурные и функциональные изменения в ЦНС больных с MS, включая воспаление, демиелинизацию, потери аксонов, ремиелинизация и глиоз. Выявление нарушения BBB на МРТ может быть одним из ранних признаков для диагностики MS. Понимание патогенеза, предоставляемое МРТ, также предлагает более глубокое понимание механизмов действия препаратов первой линии, IFNB и glatirameracetate.
Понимание прогноза
Важной задачей является прогнозирование течения болезни у конкретных больных. Для пациентов с CIS целью является предсказать переход в клинически определенный MS. Для больных с CIS, подозрительных на атаку MS и очагами на МРТ вероятность развития клинически определенного MS88% в течение 14 years и 82% в течение 20 лет.
При установленном заболевании цель в прогнозировании рецидивов в краткосрочной перспективе, предсказании инвалидности и прогрессирования заболевания в долгосрочной перспективе. Рецидивирующее течение сопровождается устойчивым прогрессированием в течение двух десятилетий в 80% случаев.
Прогрессирование болезни сильно варьирует между отдельными людьми, отражая сложный характер заболевания и вариабельность в способностях для восстановления и компенсации.
На обычной МРТ данные, включая Т2 поражения, плохо коррелируют с клиническими результатами, и корреляция, как правило, ослабляются далее в более поздних стадиях болезни. Мета-анализ прогностического значения МРТ с контрастированием гадолинием аналогичным образом указывает низкую возможность прогнозирования рецидивов и развития различных расстройств и инвалидности (Рис. 1).
Рис. 1.Прогностическая ценность усиления гадолинием МРТ изображений для рецидивов MS: мета анализ. Перепечатано с разрешения Lancet.
Был предложен целый ряд объяснений несоответствия данных МРТ клиническому состоянию и развитию инвалидизации, так называемого «клинико-радиологического парадокса»:
- Недостатки в оценках клинических данных и данных МРТ.
- Наличие стратегических и нестратегических очагов.
- Двойная роль иммунной системы, как в деструкции, так и в стимулировании репарации.
- Роль нейродегенеративных процессов, которые приобретают значение при прогрессировании болезни.
- Патология нормально выглядящих белого и серого вещества.
- Роль адаптации и реорганизации в компенсации повреждений, связанных с болезнью.
Консенсусное заявление. Более надежные и стандартизированные подходы к данным МРТ при MS могут привести к лучшей корреляции с клиническим течением. До тех пор, пока не будут полностью определены причины, которые лежат в основе клинико-радиологического парадокса, прогноз у отдельных больных не может основываться только на одной МРТ-визуализации.
Мониторинг терапии
МРТ широко используется для изучения противовоспалительных эффектов терапии в клинических исследованиях. С этой целью наиболее широко применяется Т2 ВИ (для очагов, новых очагов и увеличения очагов) и усиленные гадолинием Т1 ВИ (для общего числа очагов, новых очагов и увеличения очагов).
Профилактика обострений и инвалидизации Interferon-Beta1 подкожно при исследованиях рассеянного склероза включала МРТ у пациентов с клинически определенным или подтвержденным лабораторно рецедивирующим-ремиттирущим (relapsing-remitting) MS. На Т2 и Т1 с контрастом начало максимального терапевтического эффекта IFNB-1a определяется через 3 месяца. Другие исследования, такие как fingolimod phase II также демонстрируют полезность МРТ в мониторинге терапии в научных исследованиях. В подтверждении индивидуальных исследований, последний мета-анализ сообщает о прочных корреляциях между эффектами терапии рецидивов и их влияние на активность на МРТ.
Менее убедительна роль других данных МРТ в мониторинге эффективности терапии, включая «черные дыры» на Т1 (гипоинтенсивные поражения) или атрофия головного и спинного мозга, и еще менее убедительна роль переноса намагниченности, DTI, спектроскопии и функциональной МРТ, хотя они остаются областями активного изучения.
В некоторых центрах рутинно используется МРТ для мониторинга терапии отдельных пациентов. Если неврологи решают использовать МРТ-мониторинг, рациональным является начальное исследование с контролем через 3, 6 и 12 месяцев. Повторное МРТ может быть проведено раньше, если есть беспокойство по поводу течения заболевания. Стабильные данные МРТ у людей с клинически немым заболеванием поддерживает продолжение текущей терапии. Выявление новых очагов у людей с клинически немым заболеванием может быть показанием для изменения терапии или необходимость более частого контроля. Существенное увеличение количества очагов у пациента с умеренной активностью или с неопределенными данными указывают, что терапия должна быть пересмотрена.
Консенсусное заявление. МРТ используется для мониторинга эффективности терапии в клинических исследованиях. Необходимы дальнейшие подтверждения роли МРТ в мониторинге терапии в рутинной клинической практике.
Польза от ранней терапии MS.
Есть обнадеживающая тенденция начинать раннюю терапию, так что теперь почти все пациенты с MS начинают лечение после первой атаки. Рациональное основание для раннего начала терапии - уменьшение частоты рецидивов и замедление прогрессирования инвалидизации. Результаты хорошо разработанных, плацебо-контролируемых исследований IFNBпоказали, что раннее лечение при первой клинической атаке может замедлить прогрессирование клинически определенного MS. Последовательные МРТ исследования, включая Т2 и Т1 с контрастированием поддерживают клинические наблюдения улучшения в этих исследованиях. Большинство исследований, изучавших преимущества ранней терапии было краткосрочным. Как исключение одно большое исследование раннего лечения 1504 пациентов с рецидивирующим-ремиттирующим течением MS с помощью IFNB проводилось в течение 7 лет. Пациенты, получавшие лечение IFNB, показали значительное уменьшение вторичного прогрессирования по сравнению с плацебо и авторы заключили, что раннее лечение замедляет долгосрочную прогрессию MS.
Консенсусное заявление. Ранее начало лечения приносит улучшение большинству пациентов и сохраняется длительное время. МРТ содействует раннему началу лечения, облегчая раннюю диагностику.
Методы и протоколы для МРТ изображений при MS
Стандартная МРТ
Стандартная МРТ надежное и точное диагностическое исследование, обеспечивающее положительные признаки примерно у 95% пациентов с клинически определенным MS. МРТ широко признано превосходящей другие методы визуализации, включая КТ, для визуализации очагов, особенно мелких и заменило другие методы.
Бляшки MS могут характеризоваться на МРТ их локализацией, морфологией, интенсивностью сигнала и степенью накопления гадолиния. Бляшки в острой фазе выглядят как округлые с высокой интенсивностью сигнала на Т2. Накопление контраста на Т1 последовательности связана с нарушением гематоэнцефалического барьера (BBB), связанного с воспалением. Существует два паттерна контрастирования: однородное, отражающее появление нового очага, и кольцевидное, указывающее на реактивацию старого очага.
Рис. 2 Типичные поражения головного мозга при MS.
Неконтрастированныеочаги – результат ранних эпизодов заболевания. Т2 взвешенные МРТ изображения считаются наиболее чувствительными диагностическими тестами для демонстрации распространение болезни, но с умеренной специфичностью. T1 ВИ с контрастированием гадолинием предлагают повышение специфичности, дифференцируя усиленные и неусиленные поражения (очаги). Использование обеих этих последовательностей обеспечивает оптимальную специфичность. Типичные данные МРТ, которые являются чувствительными и специфичными для диагностики MS, включают бляшки вдоль мозолистого тела и прозрачной перегородки и перивенулярное расположение (пальцы Доусона) (рис. 2).
Атипичные данные МРТ при MS включают опухоли таламуса и ауоимунный васкулит. В этих случаях характерно различное распределение очагов, подтверждаемое клиническими и лабораторными данными, помогает в дифференциальной диагностике. Пересмотренные критерии МакДональда включают рекомендации для исключения альтернативных диагнозов с помощью анамнеза, клинического исследования и соответствующих лабораторных исследований, в то время как «красные флажки» были разработаны как сигнал клиницистам пересмотреть дифференциальную диагностику при клиническом подозрении на MS более широко.
Помимо выявления очагов в головном мозге, МРТ может использоваться для выявления изменений, связанных с невритом зрительного нерва, оптическим нейромиелитом, поражением спинного мозга при MS. Неврит зрительного нерва присутствует у 50% больных с MS и часто присутствующий признак. Усиление гадолинием – чувствительный метод для визуализации неврита зрительного нерва и, наряду с МРТ головного мозга и симптомами, играет роль в установлении окончательного диагноза MS.
Также часто поражается и спинной мозг, и у большинства пациентов есть поражение и спинного и головного мозга. Однако у 25% пациентов отмечается поражение только спинного мозга. Большинство очагов локализуется на шейном уровне, и имеют тенденцию к мультифокальному и асимметричному расположению. На МРТ спинальные очаги повышенной интенсивности на Т2 и часто накапливают контраст. В общем, данные МРТ спинного мозга менее определенные для диагностики MS, по сравнению с данными МРТ головного мозга. Показания и протоколы для МРТ спинного мозга остаются предметом обсуждений. Рекомендации совещания экспертов для использования МРТ визуализации у пациентов со спинальными проявлениями и без них суммированы в Рекомендациях.
Консенсусное заявление. МРТ - оптимальная методика визуализации для подтверждения диагноза MS в головном и спинном мозге. Полный обмен клиническими данными и данными визуализации между клиницистами и лучевыми диагностами является решающим для правильной диагностики.
Роль контрастного усиления
Участники совещания отметили отсутствие экспертного руководства о роликонтрастных веществ при MS и включились в обширные дискуссии по этой теме. Оценки показывают, что35% МРТ проводятся с контрастными средствами, обычно гадолиний-содержащими. Контрастирование при MS повышает надежность МРТ в выявлении активных очагов и играет ключевую роль в демонстрации диссеминации во времени, как определено в пересмотренные критериях МакДональда. Контрастирование также помогает исключать другие заболевания, включая другие воспалительные заболевания и опухоли. По этой причине контрастирование гадолинием широко рекомендуется для диагностики и начальной оценки MS. В некоторых центрах МРТ с контрастированием дополнительно выполняется для мониторинга терапии.
Консенсусное заявление. Контрастирование с помощью гадолиний-содержащих веществ увеличивает эффективность МРТ визуализации очагов MS.
Характеристики контрастныхвеществ
Множество гадолиний-содержащих контрастных веществ доступны для использования при МРТ исследованиях, включая gadobenatedimeglumine (MultiHance; Bracco, Milan, Italy), gadobutrol (Gadovist;BayerScheringPharma, Berlin-Wedding, Germany), gadodiamide (Omniscan; Nycomed Amersham, Oslo, Norway), gadofosvesettrisodium (Vasovist; EPIXPharmaceuticals, Lexington, Massachusetts), gadopentetatedimeglumine (Magnevist; Schering, Berlin, Germany), gadoteratemeglumine (Dotarem; Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France), gadoteridol (ProHance, Bracco), gadoversetamide (OptiMARK; Mallinckrodt, StLouis, Missouri), gadoxeticaciddisodium (Primovist, Bayer Schering Pharma). Большинство доступных сейчас гадолиний содержащих препаратов концентрацией 0.5 mol/L, в то время как gadobutrol (Гадовист) имеет более высокую концентрацию 1.0 mol/L.
Стабильность. Гадолиний содержащие препараты могут быть классифицированы по молекулярной структуре их гадолиниум-хелатокомплекса на макроциклические или линейные, и на ионные и неионные. Контрастные вещества с макроциклической структурой демонстрируют повышенную стабильность и меньшую склонность освобождать ионы гадолиния, по сравнению с линейными контрастными веществами. Это подтверждено последними исследованиями, сравнивающими стабильность контрастных веществ в сыворотке крови человека в физиологических условиях. Высвобождение ионов гадолиния было существенно меньше у макроциклических контрастов (gadobutrol, gadoteridol и gadoteratemeglumine) относительно контрастов с линейной структурой (Рис. 3). Исследование также обнаружило, что добавление фосфата в сыворотку крови в концентрации 10 mmol/L (для имитации терминальной стадии почечной недостаточности) ускоряет высвобождение ионов гадолиния от неионных линейных веществ и в меньшей степени от ионных линейных веществ, но макроциклические вещества оставались стабильными.
Высвобождение ионов гадолиния может иметь отношение к развитию нефрогенного системного фиброза – NSF. NSF является редким осложнением у больных с тяжелой почечной недостаточностью, характерны утолщения, уплотнения и затвердения кожи. Некоторые исследователи связывают NSF с высвобождением ионов гадолиния из контрастного вещества. В поддержку этой, все еще обсуждаемой, связи в клинических отчетах предполагают, что NSF ассоциируется чаще всего с неионными линейными контрастными веществами и редко с контрастами макроциклической структуры.
Рис. 3.Сравнение высвобождения Gd в растворе 1 mmol/L гадолиний содержащего контрастного вещества в нативной сыворотке крови человека у здоровых добровольцев при 37°С.
Перепечатано с разрешения FrenzelT, LengsfeldP, ShirmerH, et al. Stability ofgadolinium-based magnetic resonance imaging contrast agents in human serum at 37°C.
Invest Radiol 2008;43:817–28.
Доза контраста и характеристики. Хотя есть согласие о пользе гадолиний содержащих контрастов, продолжаются дебаты как лучше использовать эти контрасты для опимизации выявления изменений при MS.
Стандартная доза контраста для МРТ ЦНС 0.1 mmol на 1 кг веса, этой дозы достаточно для диагностики у большинства пациентов. Исследование ряда патологий, включая опухоли головного мозга, глиомы и MS, указывают, однако, что выявление повреждений может быть улучшено с помощью более высокой концентрации(0.2– 0.3 mmol/kg).Эта более высокая концентрация может играть определенную роль в сомнительных случаях после стандартной дозы 0,1 ммоль/кг. Как альтернатива применению контраста в последовательных дозах в исследовании, сравнивающем дозы gadobutrol при MS, рекомендуется использовать двойную дозу (0,2 ммоль/кг) при первоначальном исследовании. Такой подход был одобрен коллегией экспертов. Одно введение может обеспечить оптимальный баланс с точки зрения чувствительности, времени, цены и выявления активных очагов.
Физико-химическое свойство контрастных веществ, имеющее отношение к выполнению визуализации, это способность к релаксации, которая определяет способность контраста изменять время релаксации тканей. Дополняя теоретические исследования, большая способность к релаксации связана с улучшением визуализации в клинических исследованиях, сравнивающих гадолиний содержащие контрастные вещества. Гадобутрол имеет более высокую способность к релаксации, чем у других макроциклических контрастов, имеющихся в настоящее время, что приводит к наибольшему укорочению T1 на единицу объема.
Протокол исследования с использованием контрастных веществ. Еще одно соображение для оптимизации контрастирования очагов поражения касается сроков получения изображений после инъекции контраста. В последних исследованиях показано, что чувствительность МРТ в выявлении активных очагов постепенно увеличивается до промежутка от 5 до 10 минут после введения гадобутрола (гадовиста), что подтвердили на своем опыте участники совещания экспертов (Рис. 4). Хотя нарастание контрастирования во времени является областью для дальнейшего исследования, участники совещания согласились с тем, что не все контрастные вещества имеют характеристику гадобутрола к постепенному повышению контрастирования после инъекции.
Консенсусное заявление. Стабильность является важным фактором при выборе гадолиний содержащего контрастного вещества, особенно у больных с почечной недостаточностью. Физико-химические характеристики, включая концентрацию, способность релаксации, и протокол исследования влияют на выполнение исследования. Гадобутрол (гадовист) удовлетворяет критериям высокой стабильности и обеспечивает самое большое укорочение T1 с высоким качеством изображения.
Консенсусное заявление. Стабильность является важным фактором при выборе гадолиний содержащего контрастного вещества, особенно у больных с почечной недостаточностью. Физико-химические характеристики, включая концентрацию, способность релаксации, и протокол исследования влияют на выполнение исследования. Гадобутрол (гадовист) удовлетворяет критериям высокой стабильности и обеспечивает самое большое укорочение T1 с высоким качеством изображения.
Рис. 4. Контрастирование очагов поражения головного мозга гадобутролом через 3, 6, 9 и 12 минут после введения контраста.
Протоколы МРТ исследований
Протоколы МРТ исследований при MS широко варьируют в разных центрах, отражая предпочтения практиков и возможности оборудования. Всеобъемлющий протокол может включать локалайзер, сагиттальный FLAIR, аксиальные T2 и FLAIR, пре- и постконтрастные аксиальные T1 и (при необходимости) DWI и 3D-T1-взвешенноеGRE (spoiledgradientrecalled-echo). Упрощение протоколов экономит время и стоимость по сравнению с более полными, всеобъемлющими протоколами и могут быть стандартизированы во всех центрах и могут диагностировать 90% случаев MS. Простой протокол, рекомендованный участниками совещания экспертов:
● Двойное эхо и FLAIR, аксиальное, весь головной мозг (для выявления поражений серого вещества).
● Дополнительное (необязательное) двойное эхо или FLAIR, сагиттальные срединные срезы (для выявления поражения мозолистого тела).
● Пропустить безконтрастное T1 (предоставляет мало дополнительной информации).
● T1 с контрастированием.
● Дополнительное (необязательное) DWI (для дифференциальной диагностики).
Стандартная доза контраста (0.1 mmol/kg) должна быть введена до первого МР изображения. Сканер не менее 1T оптимизирует качество изображений и контрастность тканей.
Консенсусное заявление. Простой протокол исследования, который может быть стандартизирован для всех центров, имеет преимущества для диагностики MS. Контрастирование рекомендуется для всех диагностических исследований.
Новые техники МРТ
Обычные МРТ изображения связаны с такими недостатками, как низкая чувствительность к поражениям в сером веществе и диффузного поражения белого вещества и низкой способностью прогнозировать клинический статус. Новые виды существующих методов МРТ визуализации, доступность новых контрастных веществ (то есть высокомолярные средства и смарт-наночастицы), и новые методы (МР-спектроскопия, DWI, DTI, перфузионно-взвешенные изображения и тест на проницаемость гематоэнцефалического барьера) предлагают возможности для улучшения специфичности и чувствительности в диагностике и мониторинге MS.
Консенсусное заявление. Новые методы МРТ визуализации постоянно развиваются и оцениваются для использования в управлении MS. За пределами экспертных центров T2 и гадолиний-усиленное T1 изображения остаются основными в практике.
Резюме рекомендаций совещания экспертов
После дискуссии и во время совещания экспертов участники сформулировали 5 ключевых рекомендаций для МРТ визуализации MS.
Рекомендация 1: Диагностика и мониторинг
● Следует различать применение МРТ для диагностики и мониторинга MS.
● МРТ изображения, особенно с использованием контраста, играют важную роль в диагностике MS, для исключения альтернативных диагнозов и определении диссеминации в пространстве и времени согласно пересмотренные критериев Макдональда.
Рекомендация2: Клинико-МРТ парадокс
● МРТ в настоящее время не является надежной для прогнозирования клинической эволюции MS.
● Клинические решения не должны основываться исключительно на наличии изменений, выявленных на МРТ изображениях.
Рекомендация3: Важность критериев МакДональда
● Стандартизированные протоколы и отчеты должны единообразно применяться на основе пересмотренных критериев Макдональда.
● Это сообщение должно быть широко распространено для радиологов и неврологов на конгрессах и других образовательных мероприятиях.
● Критерии МакДональда необходимо адаптировать для азиатской популяции.
Рекомендация 4: МРТ головного и спинного мозга
● Если нет спинальной симптоматики, должно быть проведено МРТ головного мозга. МРТ исследование может быть остановлено, если есть достаточно очагов для установления диссеминации в пространстве. В противном случае может помочь дополнительное исследование спинного мозга.
● При спинальной симптоматике начинают исследование с МРТ исследования спинного мозга, в основном для исключения альтернативных состояний. Если остаются подозрения на MS, выполняют МРТ головного мозга для выявления дополнительных очагов поражения.
Рекомендация 5: Простой стандартизированный протокол
● Простой стандартизированный протокол МРТ должен осуществляться через центры.
● Должны выполняться аксиальные двойное эхо и FLAIR всего головного мозга, преконтрастное двойное эхо или FLAIR в сагиттальной проекции, срединные срезы (дополнительно) и Т1 с контрастом.
● Использование сканера не менее 1Т.
● Использование определенных ориентиров для позиционирования срезов, особенно для повторных исследований.
● Гадолиний содержащий контраст должен быть использован для всех диагностических исследований.
● Введение стандартной дозы контраста (0.1 mmol/kg) до первого МРТ изображения.
●Для некоторых контрастов свойственно увеличение выявления очагов при отсроченном сканировании.
● Учитывайте высокую интенсивность сигнала и безопасность, а также стабильность при выборе контрастного вещества.
Acknowledgment
PAREXEL MMS provided editorial support.