Грыжи межпозвонковых дисков

Радиография
автор:

Спинной мозг - грыжи поясничного отдела и други причины компрессии спинномозговых нервов. В данной статье представлен системный подход к пациентам с компрессией корешков спинномозговых нервов в поясничной области. Мы будем обсуждать грыжи межпозвонковых дисков, артроз межпозвонковых (фасеточных, дугоотросчатых) суставов, синовиальные кисты, спондилолистез и эпидуральный липоматоз. Изображения можно увеличить кликнув по ним.

Публикация является переводом статьи Robin Smithuis на Radiology Assistant Radiology department of the Rijnland hospital in Leiderdorp, the Netherlands

Системный подход

Четыре уровня компрессии спинномозговых нервов

У пациентов с симптомами компрессии нервных корешков должны быть исследованы следующие четыре уровня:

  1. Уровень диска
    Это наиболее частая область компрессии нервов, преимущественно за счет грыж межпозвонковых дисков, реже за счет стеноза позвоночного канала.
  2. Уровень боковых карманов.
    Эта зона ниже межпозвонкового диска где нерв идет латеральнее в направлении межпозвонкового отверстия. Сужение латерального кармана вызывается артрозом межпозвонковых суставов обычно в сочетании с гипертрофией желтых связок и выбухания межпозвонкового диска.
  3. Фораминальная зона.
    Это область между ножками выше и ниже лежащих позвонков, где нерв покидает позвоночный канал. Сужение межпозвонкового отверстия вызывается артрозом межпозвонковых суставов, спондилолистезом и фораминальными грыжами дисков - обычно с миграцией диска с более нижнего уровня.
  4. Экстрафораминальная зона.
    Область кнаружи от межпозвонкового отверстия. Компрессия спинномозгового нерва в этой зоне бывает редко, но иногда может вызываться боковыми грыжами.

     

На этих четырех уровнях могут сочетаться различные патологические процессы, например, грыжа межпозвонкового диска может привести к компрессии нерва не только на уровне на уровне диска, но и на уровне межпозвонкового отверстия или в экстрафораминальной зоне, при миграции грыжи диска.

Когда в ищите компрессию спинномозгового нерва, вы должны изучить все эти уровни.

 

Пролистывайте изображения что бы проследить ход нервов на уровне диска, боковых карманов, межпозвонковых отверстий и в экстрафораминальных зонах.

На каждом уровене может быть как локальные изменения, так и сочетание патологических процессов.
Например грыжа диска может вызывать компрессию спинномозгового нерва на уровне диска, а так же мигрировать уровнем ниже и компримировать нерв в боковом кармане или смещаться вверх и вызывать компрессию в фораминальной или экстрафораминальной зонах.
У пациентов с артрозом межпозвонковых суставов костные разрастания могут распространяться медиально и сужать боковой карман, а при распространении вверх сужать межпозвонковое отверстие.
При выраженном артрозе с обеих сторон может развиваться стеноз позвоночного канала с компрессией всех корешков на данном уровне.

Анатомия

На изображении продемонстрированы структуры окружающие спинномозговые нервы в позвоночном канале.

Желтые связки
Желтые связки - короткие крепкие связки соединяющие расположенные по задней поверхности позвоночного канала и соединяющие суставные отростки позвонков. В результате артроза межпозвонковых суставов при старении и нестабильности позвоночного столба желтые связки испытывают повышенную нагрузку, которая приводит к их гипертрофии и фиброзу. Сочетание гипертрофии желтых связок с фасеточным артрозом ведет к сужению бокового кармана, а при двустороннем процессе к стенозу позвоночного канала.

Эпидуральная жировая клетчатка
Жировая клетчатка окружает дуральный мешок, содержащий спинномозговые нервы. Увеличение количества эпидуральной клетчатки может наблюдаться при приеме стероидов, чрезмерном ожирении и изредка идиопатически. Увеличение её объема может способствовать развитию стеноза позвоночного канала.

МРТ протокол

Протокол МРТ исследования при подозрении на компрессию спинномозговых нервов довольно прост.

В основном мы полагаемся на сагиттальные Т1 и Т2 изображения и соотносим найденные изменения с Т2 изображениями в аксиальной плоскости на уровнях с признаками патологии.

Что бы получить на изображениях паравертебральные мягкие ткани, не используйте полосу насыщения и прямоугольную область обзора.

Обращайте внимание на наличие аневризмы брюшной аорты, так как она может быть причиной болей в спине.

Иногда довольно трудно клинически отдифференцировать нейрогенную перемежающуюся хромоту от сосудистой хромоты, вызванной стенозом артерий.

Частное кодирование должно выполняться в передне-заднем (AP) направление а фазовое кодирование от ног к голове (feet-head).

Это дает ряд преимуществ:

  • Пространственное разрешение выше в направлении частотного кодирования. Мы хотим получить большее разрешение в передне-заднем направление что бы поискать мелкие грыжи и увидеть корешки спинномозговых нервов.
  • Направление кодирования частоты (frequency encoding) устанваливайте в AP. Если устанавливать направление кодирования фазы (phase encoding) в передне-заднем направлении (AP direction), вы получите дыхательные артефакты. Вот почему иногда применяется полоса насыщения или прямоугольное поле обзора. При использовании передне-заднего направления для кодирования частоты вы избегаете этих проблем без использования полосы насыщения.
  • Кодирование частоты в направлении от ног к голове может приводить с снижению визуализации границ замыкательных пластинок тел позвонков из-за артефакта химического сдвига на границе между желтым костным мозгом и водой межпозвонкового диска. Это другая причина использовать кодирования фазы в направлении от ног к голове, а кодирования частоты в передне-заднем направлении.

Полезно широко позиционировать срезы под углом параллельно уровню на котором подозревается компрессия. Преимущество данного подхода заключается в том, что можно проследить ход нерва на всех четырех уровнях возможной компрессии.

При позиционировании несколькими уровнями под различными углами, как на изображении справа, вы не всегда можете проследить ход нерва целиком и можете не увидеть полной картины.

Интерпретация

Значительную часть информации несут сагиттальные Т1 изображения.
Прежде чем искать грыжу, сначала внимательно изучите превертебральные мягкие ткани и состояние костного мозга.

После того как вы обнаружите какие-либо отклонения, сопоставьте их с изменениями на Т2 изображениях (см иллюстрацию).

Используйте 3d маркеры
Когда вы видите изменения вы можете помочь себе используя 3d маркеры, что бы сопоставить их с изменениями на других сериях изображений.
Если вы увеличите изображение, вы увидите маленький желтый крест который указывает на искомую точку на разных сериях - синовиальную кисту, образовавшуюся в результате артроза с выпотом в межпозвонковом суставе, которая сдавливает L5 нерв.

Околопозвоночные мягкие ткани

На иллюстрации представлены изображения 25-летнего пациента с болями в пояснице.
Обратите внимание на множественные мелкие образование в брюшной полости, окружающие сосуды брыжейки и имеющие низкую интенсивность МР сигнала соответствующую интенсивности сигнала от костного мозга.
Интенсивность МР сигнала от межпозвонкового диска несколько выше сигнала от костного мозга (bright discus sign, признак светлого диска).

В данном примере это впервые выявленный рак ободочной кишки с метастатическим поражением костей и лимфатических узлов.

На данном изображении представлен следующий пациент с массивной лимфааднопатией брыжеечных из забрюшинных лимфатических узлов.

Изображения пациента с резкими болями в пояснице.
Обратите внимание на диссекцию аорты.

Иногда патологические изменения аорты являются случайными находками.

Грыжи дисков

Грыжа диска - смещение диска за пределы границы межпозвонкового пространства.

Грыжи бывают фокальными (<90º), на широком основании (90º-180º) и выпячиванием (>180º)

Протрузия: ширина между краями грыжи диска, меньше ширины у основания грыжи.

Экструзия: ширина между краями грыжи диска, больше ширины у основания грыжи.

Read Spine - Disc Nomenclature for more information about disc herniation nomenclature.

Представлена фокальная протрузия на уровне L5/S1 с компрессией S1 спинного нерва (стрелка).

Пролистайте и опишите изображения, затем продолжите чтение.

Изменения на различных уровнях 1-4:

  1. На уровне межпозвонкового диска определяется минимально сужение позвоночного канала за счет выбухания диска и артроза межпозвонковых суставов.
  2. На данном уровне определяется значимый стеноз за счет выбухания диска и артроза межпозвонковых суставов. Так же определяется разрыв фиброзного кольца (повышен сигнал) сформирование грыжи диска (желтая стрелка).
  3. На уровне бокового кармана видна фокальная грыжа межпозвонкового диска с компрессией L5 нерва (желтая стрелка). Поскольку расстояние между краями грыжи больше, чем ширина у основания, это экструзия.
  4. Компрессия L5 нерва (синяя стрелка) в боковом кармане.

Грыжа диска мигрировала каудально и видна как округлая структура кпереди от нерва. Грыжа ничем не ограничена, то есть не покрыта волокнами фиброзного кольца.

Сначала изучите изображения.

Изображение можно увеличить.

Затем продолжите чтение.

Полученные данные:

  • грыжа диска L4/L5
  • миграция краниально
  • компрессия L3 нерва в межпозвонковом отверстии

Грыжи обычно имеют промежуточный МР сигнал по Т1. Высокий сигнал по Т2 указывает на свежую грыжу, за счет сигнала от пульпозного ядра. Низкая интенсивность сигнала по Т2 указывает на старую грыжу.

На изображении представлена грыжа диска с повышеным МР сигналом (желтая стрелка на аксиальных изображениях), распространяющаяся через разрыв волокон фиброзного кольца а вызывающая компрессию L5 нерва слева (синяя стрелка).

На сагиттальных Т1 изображениях визуализируется зона резко гипоинтенсивного МР сигнала на уровнях L4/L5 (стрелка) и L5/S1.

Продолжение ниже.

На Т2 изображениях так же визуализируется зона низкой интенсивности МР сигнала.

Была выполнено КТ с целью выявления кальцификации межпозвонковых дисков или иных изменений.

Продолжение ниже.

Низкая интенсивность МР сигнала была обусловлена вакуум-феноменом за счет газа с преобладанием азота в грыже как на уровне L4/L5 (красная стрелка) так и на уровне L5/S1 (синяя стрелка).

Сначала пролистайте представленные сагиттальные Т1 изображения.

Отметьте изменения. Затем продолжите чтение.

Наиболее бросающимися в глаза изменениями является зона с промежуточным МР сигналом, соответствующим сигналу от межпозвонкового диска на данном уровне, кзади от L3 позвонка (синяя стрелка).

Это грыжа диска с краниальной миграцией и компрессией L3 нерва справа.

На изображении представлен следующий пример миграции диска.

Обратите внимание как грыжа диска L3/L4 мигрирует каудально по задней поверхности тела L4 позвонка.

Так же обратите внимание что на уровне L4-L5 компонент диска симулирует нервный корешок (зеленая стрелка), в то время как нерв сдавлен и оттеснен кзади и прослеживается латерально в межпозвонковом отверстии (желтая стрелка).

Стеноз бокового кармана

Стеноз бокового кармана часто встречающаяся патология, особенно у пожилых пациентов.

При снижении статики развивается нестабильность.
Это ведет к гипертрофии межпозвонковых суставов и артрозу, выбухание диска и увеличение нагрузки на желтые связки приводят к их гипертрофии.
Все эти механизмы ведут к стенозу боковых карманов (схематическое изображение).
При запущенному артрозе могут формироваться синовиальные кисты, приводя к еще большему сужение боковых карманов.

на изображении представлен пациент с двусторонним артрозом межпозвонковых суставов ведущим к сужению боковых карманов с компрессией спинномозговых нервов с обеих сторон.

Синовиальные кисты

Синовиальные кисты часто визуализируются в сочетании с артрозом межпозвонковых суставов. В основном они вызывают стеноз в межпозвонковом суставе. При крупных размерах они могут распространяться в межпозвонковое отверстие вызывая его стеноз.

На изображении представлен пациент с выраженным артрозом межпозвонковых суставов.

Обратите внимание на множественные синовиальные кисты на фоне артроза.

На уровне L5/S1 крупная киста компримирует S1 нерв (желтая стрелка).

На сагиттальных Т2 изображениях представлен пациент с синовиальной кистой полностью выполняющей межпозвонковое отверстие (стрелка).

Обратите внимание на то что на первый взгляд отверстие выглядит неизменным, за исключением того что не виден спинномозговой нерв.
Он сдавлен кистой.

На аксиальных изображениях тот же пациент

Обратите внимание на гантелеобразную форму синовиальной кисты на уровне межпозвонкового отверстия (желтая стрелка).

Синовиальную кисту можно легко пропустить.

На представленных Т2 изображениях межпозвонковое отверстие выглядит не измененным.
Обратите внимание на отсутствие спинномозгового нерва.

В действительности межпозвонковое отверстие полностью выполнено синовиальной кистой, котороя сдавливает и оттесняет корешок спинномозгового нерва (стрелки).

При этом сам нерв тяжело различить.

Стеноз позвоночного канала

Причины стеноза позвоночного канала:

часто встречающиеся:

  • двусторонний артроз межпозвонковых суставов в сочетании с выбуханием межпозвонковых дисков и гипертрофией желтых связок

менее частые:

  • первично (анатомически, врожденный) узкий позвоночный канал
  • спинальная травма с эпидуральной гематомой
  • опухолевое или метастатическое поражение
  • спондилодисцит с эпидуральным абсцессом
  • спондилолистез

Обратите внимание на сужение позвоночного канала на нескольких уровнях, которое лучше визуализируется на МР-изображениях, но можно уже заподозрить и на рентгенограммах, поскольку ножки позвонков очень короткие.

Вы можете увеличить изображение что бы оценить это.

На аксиальных Т2 изображениях вы можете видеть что вокруг корешков спинномозговых нервов не визуализируется спинномозговая жидкость, что соответствует выраженному стенозу позвоночного канала, а эпидуральный жир сдавливает нервы сзади.

На изображениях представлен следующий пример стеноза позвоночного канала.

И снова по рентгенограммам можно заподозрить врожденный узкий позвоночный канал.
Даже мелких грыж или выбуханий диска, у таких пациентов, достаточно что бы вызвать компрессию нервов.

На аксиальных Т2 изображениях выраженный стеноз позвоночного канала.
Обратите внимание на короткие ножки тел позвонков в сочетании с артрозом межпозвонковых суставов и гипертрофией желтых связок.

На изображениях представлен пациент с множественными метастазами в тела позвонков.

На уровне L1/L2 за счет этого сформирован стеноз с компрессией нервов (красная стрелка).

Компрессия спинномозговых нервов на уровне поясничного отдела позвоночника не является типичной для метастатического поражения.
Гораздо чаще метастазы вызывают компрессию на шейном и грудном уровнях позвоночника, поскольку на данных уровнях позвоночный канал имеет меньший объем, а так же меньшее количество спинномозговой жидкости окружает спинной мозг.

Переломы могут вызывать стеноз позвоночного канала, особенно при смещении костных отломков при взрывных переломах, а так же при переломах с ротацией или смещением.

На изображениях представлен пациент с застарелым взрывным переломом.
Костный отломок смещен кзади с формированием клина Урбана (красная стрелка), сдавливающего конский хвост.

Эпидуральный липоматоз

Эпидуральный липоматоз значительное увеличение количества эпидуральной жировой клетчатки со сдавлением дурального мешка. На изображениях представлен пациент с симптомами стеноза позвоночного канала.

Видно что пациент страдает ожирением, являющейся следствием терапии стероидами.

Продолжение далее.

Пролистайте изображения.

Обратите внимание как позвоночный канал сужен эпидуральной клетчаткой. Не путайте высокую интенсивность МР сигнала от жира с сигналом от спинномозговой жидкости.

Стеноз межпозвонковых отверстий

Стеноз межпозвонковых отверстий вызывается:

  • артрозом межпозвонковых суставов
  • грыжами дисков с краниальной миграцией
  • спондилолистезом

Обычно стеноз межпозвонкового отверстия вызывается сочетанием краниальной миграцией грыжи диска с артрозом межпозвонковых суставов.
Кроме того часто стеноз определяется у пациентов с спондилолистезом.
Спондилолистез - смещение выше лежащего позвонка (чаще кпереди) относительно ниже лежащего позвонка, чаще L4 относительно L5.
Смещение может развиваться в результате спондилолиза (стрессового перелома суставного отростка или вследствие неслияния двух ядер окостенения) или в результате артроза межпозвонковых суставов со смещением суставных отростков.

На изображениях представлен пациент с выраженым артрозом межпозвонкового сустава L4-L5 справа.

Пролистайте изображения пациента с спондилолистезом.

На изображении грыжа диска с краниальной миграцией.

Использование курсора позволяет сопоставить изменения на Т1 и Т2 изображениях.

То что это грыжа лучше видно на Т2 изображениях.
Нижние изображения с курсором.
Вы можете увеличить их что бы увидеть его.

Эту фораминальную грыжу диска легко пропустить.

Обратите внимание как незначительны изменений на Т2 изображениях.
Грыжа диска может быть принята за корешок спинномозгового нерва.

Сагиттальные Т1 изображения показывают что это грыжа диска с краниальной миграцией.

На изображениях представлен пациент с сочетанием спондилолизом (стрелка), минимальным листезом и грыжей диска вызывающими компрессию L3 нерва в межпозвонковом отверстии.

На изображениях представлен пациент с выраженным антелистезом и двусторонним спондилолизом.

Антелистез в сочетании с краниальной миграцией диска вызывают выраженное сужение межпозвонковых отверстий и компрессию спинномозговых нервов (желтая стрелка).

Обратите внимание на кальциноз верхней части диска (синяя стрелка).

Экстрафораминальная компрессия

Экстрафораминальная компрессия определяется в 5% случаев.
Почти всегда боковые грыжи дисков на нижних уровнях являются причиной экстрафораминальной компрессии.

На изображениях представлен пациент с боковой грыжей диска вызывающей компрессию выше лежащего нерва и спиннального ганглия.

Обратите внимание, L4 нерв (красная стрелка) смещается кзади грыжей диска L4/L5 (синяя стрелка).

Поделиться:
Реклама помогает поддерживать и развивать наши сервисы

Подробнее
Реклама
Cайт предназначен только для медицинских работников. Продолжая Вы даете согласие на использование файлов cookies и принимаете условия использования сайта.