Пневмоцистная пневмония

Пневмоцистная пневмония – пневмония, которую вызывает дрожжеподобный гриб Pneumocystis jirovecii, чаще встречается у пациентов с синдромом приобретенного иммунного дефицита.

Диагностика

Рентгенография

Изменения при рентгенографии, хотя и выявляются в 90% случаев, являются неспецифичными. У 10-15% пациентов с пневмоцистной пневмонией не выявляется изменений, почти в 30% случаев имеются неспецифичные изменения [2-4, 6-7]. Признаки высокоспецифичные у пациентов с количеством CD4 ниже 200/мм3  включают [5]:

• небольшие пневматоцеле, субплевральные блеб
• нежный ретикулярный интерстициальный паттерн
• часто с перихиллярным распространением

Плевральный выпот не является характерным признаком, и встречается менее чем в 5% случаев [9].

Компьютерная томография

Высокоразрешающая компьютерная томография - более специфический метод, который может использоваться для для дифференциальной диагностики у пациентов с нормальными данными рентгенографии, но клинически подозрительных на пневмоцистную пневмонию [3]. Признаки включают [2-3,7]:

• паттерн матового стекла
  • считается основной находкой
  • преобладает поражение в области ворот и средней зоне
    • на фоне профилактического аэрозольного лечения, распространенность может преобладать в верхней, средней или нижней зоне
    • может встречатся относительное щажение ранее пораженных отделов
    • может встречатся щажение периферических отделов (~40%) [10]
• может встречатся ретикулярный паттерн или утолщение междольковых перегородок; может встречатся  паттерны булыжной мостовой, за счет сочетания матового стекла и утолщения перегородок
• пневматоцеле
  • варьируют по форме размерам и толщине стенок
  • встречаются в 30% случаев [7]
• плевральный выпот встречается редко [2-3]
• лимфааденопатия не характерна (10%)

У пациентов получающих профилактическое лечение чаще встречаются не типичные проявления, которые включают [7]:

• консолидацию: может встречаться чаще у ВИЧ негативных пациентов, как правило развивается более быстро, за счет повреждения легочной ткани в результате иммунного ответа.
• узелки (гранулемы)
  • возможны кавитации
  • маленькие узелки и дерево в почках не характерны для пациентов с пневмоцистной пневмонией на фоне ВИЧ и обычно указывают на наличие инфекционного бронхиолита вызванного иными микроорганизмами
• лимфааденопатию
• у данной группы пациентов плевральный выпот встречается более чаще

Кистозная форма пневмоцистной пневмонии чаще встречается у пациентов получающих аэрозольное профилактическое лечение. Для данной формы характерны [7]:

• тонкостенные кисты: в большинстве случаев  - пневматоцеле
• локализация в верхних долях
• могут иметь билатеральное распределение
• повышают риск пневмоторакса

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз при ВРКТ рассматривается с позиции ВИЧ статуса и количества CD4 лимфоцитов. У ВИЧ положительных пациентов дифференциальный диагноз включает:

• вирусный пневмонит: схож, но отсутствуют кисты
  • ЦМВ пневмонит
• туберкулез: когда преобладает кистозный паттерн в верхних отделах легких
• ангиоинвазивный аспергиллез
• воспалительный синдром восстановления иммунной системы: у пациентов получающих АРВТ

Среди прочих причин, которые также встречаются у ВИЧ негативных пациентов, следует рассматривать:

• для преимущественно кистозных проявлений
  • легочный лангергансоклеточный гистиоцитоз
  • лимфангиолейомиоматоз
  • сотовое легкое
  • бронхоэктазы (за счет различных причин)
• для ретикулонодулярного паттерна
  • саркоидоз
  • гранулематоз с полиангиитом
  • пневмокониоз
  • гиперинтенсивный пневмонит
  • саркома Капоши

перевод  05.2018 [14]