Митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами МЕЛАС (MELAS)

МЕЛАС (митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами, англ. MELAS) - это заболевание входящее в группу митохондриальных болезней. Митохондрии это органеллы имеющие собственную ДНК, которая передается и наследуется по материнской линии. Типичные изменения при визуализации включают инсультоподобные фокусы на различных стадиях развития ("shifting spread" pattern), несовпадающие с границами артериальных сосудистых бассейнов, имеется определенная предрасположенность к возникновению поражений в задних отделах теменных и затылочных долей. МР-спектроскопия может демонстрировать повышенный пик лактата даже при неизмененной картине головного мозга.  

Эпидемиология

Синдром MELAS обычно возникает в виде  инсультоподобных эпизодов у пациентов моложе 40 лет при отсутствии факторов риска инсульта.

Клиническая картина

МЕЛАС обычно имеет рецидивирующе-ремиттирующее течение, с или без нарастающего дефицита. Клинические проявления характеризуются [1]:

• часто встречающиеся проявления
  • инсультоподобные эпизоды
  • судороги
  • лактат ацидоз
• энцефалопатия
• деменция
• мышечная слабость
• глухота

Патология

Дефект в виде точечной мутации нуклеотида 3243 митохондриальной ДНК (A - G транслокация), кодирующего тРНК лейцина, поражает дыхательную цепь (отвечающую за производство энергии). Синтез дефектного белка приводит к нарушениям в работе различных отделов дыхательной цепи, что в итоге ведет к истощению NAD+ и NADH+. Это, в свою очередь, ведет к переключению метаболизма на анаэробный гликолиз, обуславливающий накопление лактата, что делает кору более восприимчивой к гипоксии и в конечном итоге приводит к гибели нейронов [1]. Поскольку некоторое количество митохондрий передается с яйцеклеткой, только часть митохондрии содержит мутантную ДНК. От количества мутантых генов зависит тяжесть клинических проявлений [1].

Диагностика

Компьютерная томография

• множественные инфаркты
  • поражение нескольких сосудистых бассейнов
  • могут быть как симметричные так и асимметричные
  • теменно-затылочные и височно-теменные поражения встречаются чаще
• кальцификация базальных ганглий [1,2]
  • более выражены у пожилых пациентов
• атрофия [2]

Магнитно-резонансная томография

• хронические инфаркты
  • поражение нескольких сосудистых бассейнов
  • могут быть как симметричные так и асимметричные 
  • теменно-затылочные и височно-теменные поражения встречаются чаще
• острые инфаркты
  • набухание извилин с повышением МР сигнала на Т2 взвешенных изображениях
  • возможно контрастное усиление
  • поражение субкортикального белого вещества
  • повышение сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях (T2 просвечивание) с незначительным (при наличии) изменениями на ИДК: изменения при МЕЛАС характеризуются вазогенным, а не цитотоксическим отеком, как при инфаркте [3]

МР спектроскопия: возможно повышение пика лактата даже в неизмененной мозговой паренхиме и спинно-мозговой жидкости [3].

Дифференциальный диагноз

• другие митохондриальные заболевания
  • миоклоническая эпилепсия с рваными мышечными волокнами
  • синдром Ли (Лея)
  • синдром Кернс-Сейр
• эпилептический статус
• вирусный энцефалит
• церебральный васкулит
• болезнь Крейцфелдт- Якоба
• инфаркт за счет
  • эмболии
  • диссекции
  • мойя-мойя
  • ЦАДАСИЛ: не субкортикальные фокусы

Ключевые моменты

Диагноз MELAS основывается на следующем: 1) инсультоподобные эпизоды, возникающие в возрасте до 40 лет, 2) энцефалопатия с эпилепсией и/или деменцией, 3) наличие лактат-ацидоза, повреждений красных мышечных волокон, а также дополнительных критериев, таких, как периодические головные боли и рецидивирующая рвота. Типичные изменения при визуализации включают инсультоподобные фокусы, кальцинаты базальных ганглиев и атрофию. Расположение повреждений, не совпадающее с границами артериальных сосудистых бассейнов, а также возраст и отсутствие факторов риска выступают против инсульта. При синдроме MELAS, повреждения чаще всего возникают из-за вазогенного отека, и ИДК, как правило, не снижается или менее снижен по сравнению с недавним инфарктом.