Аденома надпочечника

Аденома надпочечника - это наиболее часто диагностируемое образование надпочечников, часто находится случайно при исследовании выполняемом по другому поводу. Во всех случаях, но особенно при наличии в анамнезе первичного злокачественного новообразования, аденомы необходимо дифференцировать с метастатическим поражением и первичными злокачественными новообразованиями надпочечников.

Терминология

Термин инсиденталома надпочечника, используемый иногда в качестве подмены термина аденома, является не вполне корректным, так как он охватывает все случайно выявленные патологии надпочечника, включая злокачественные новообразования. Исходя из этого, желательно избегать использования данного термина в качестве диагноза.

Эпидемиология

Аденомы надпочечников выявляются во всех возрастных группах, но частота увеличивается с возрастом [4].

Клиническая картина

Большинство аденом надпочечника (~95%) являются не функционирующими и по этому протекают бессимптомно.  Пациенты с гиперфункционирующей аденомой надпочечников имеют признаки повышенной гормональной секреции. Наиболее часто заболевание проявляется в виде синдрома Кушинга (за счет чрезмерно продукции кортизола), синдрома Конна (за счет чрезмерной продукции альдостерона) или симптомов связанных с повышенной продукцией половых гормонов [4].

Диагностика

Визуализация играет ключевую роль в оценке большинства случайно выявленных образований надпочечников, большинство которых оказываются аденомами. Зачастую полезно сопоставление и сравнение картины с предыдущими исследованиями, поскольку большинство образований, если они не имеют злокачественной природы, не меняется с годами.

Общие принципы

В зависимости от морфологии аденомы делятся на типичные и атипичные.

Типичные аденомы надпочечника:

• небольших размеров: <3 см
• гомогенной и низкой плотности

Атипичные черты и признаки:

• кровоизлияние
• кальцинаты
• некроз
• малое содержание жировой ткани
• большие размеры
  • если размеры >4 см: 70% вероятность злокачественности (за исключением миелолипомы которая легко распознается за счет наличия жировой ткани, и феохромоцитомы, которая обычно хорошо подтверждается биохимическими анализами)
  • если размеры >6 см: 85% вероятность злокачественности [4]

Компьютерная томография

КТ является модальностью на которой чаще всего выявляются образования надпочечников. К счастью, оценка плотности образования надпочечника. является высокочувствительным и высокоспецифичными критериями, так как 70% аденом надпочечников содержат значительное количество внутриклеточного жира. Аденомы с низким содержанием жира диагностируются тяжелее, поскольку повышение плотности достигает диапазона плотности мягких тканей. Для аденом с низким содержанием жира при КТ используется вычисление скорости вымывания контраста. Аденомы как правило имеют быстрое вымывание контраста, в то время как прочие образования имеют более медленное вымывание. Существуют различные протоколы сканирования, и 5-и или 10-и минутная отсрочка может использоваться при высокой загруженности аппарата, но 15-минутная отсрочка дает наибольшую диагностическую точность [11].

• бесконтрастные изображения [4]
  • <0 HU: дают 47% чувствительность и 100% специфичность
  • <10 HU: дают 71% чувствительность и 98% специфичность
• вымывание контраста
  • сканирование на 15-й минуте
  • >60% абсолютное вымывание
  • >40% относительное вымывание

Необходимо упомянуть важный момент, что гиперваскулярные метастазы почечно-клеточного рака и гепатоцелюллярной карциномы могут иметь аналогичное вымывание контраста. При значениях плотности более 120 HU в венозной фазе значения вымывания не высчитываются и необходимо рассматривать альтернативный диагноз [12].

Магнитно-резонансная томография

Визуализация химического сдвига является наиболее достоверным признаком, особенно если данные компьютерной томографии сомнительные. Поскольку МРТ обладает высокой чувствительностью к артефактам химического сдвига даже при минимальных количествах интравоксельного (внутриклеточного) жира, падение интенсивности МР сигнала более чем на 20% считается диагностическим критерием аденомы [2]. Вместо изменения сигнала может использоваться сравнение изображений аденомы на изображениях в фазе и вне фазы, используя селезенку или сигнал от мышечной ткани в качестве референсного значения. NB не используйте в качестве референса печень, так как  при наличии стеатоза или гемохроматоза она может так же давать разность сигнала в- и вне фазы [4]. Злокачественные образования надпочечников демонстрируют ограничение диффузии [4].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный ряд включает:

• рак коры надпочечника
• феохромоцитома
• метастатическое поражение
• миелолипома надпочечника

Ключевые моменты

• мелкие (<3 см), гомогенные, низкоплотные (<10 HU) образования относятся к leave-alone lesions
• при плотности более >120 HU  в порталной венозной фазе вымывание контраста игнорируется, а наиболее вероятным диагнозом становятся гиперваскулярный метастаз или  феохромоцитома, а не аденома с пониженным содержанием жира

Перевод публикации  от 02.2017 [16].