Систематизированный подход к диагностике образований шишковидной железы имеет важное значение, поскольку шишковидная железа локализуется в месте слияния важных внутричерепных структури является местом возникновения ряда уникальных патологий. Понимание нормальной анатомии данной области, а также систематизированный подход к интерпретации изображений имеет решающее значение в постановке правильного диагноза.
Протокол визуализации
Область шишковидной железы лучше всего визуализируется при проведении МРТ, хотя КТ, ангиография и УЗИ (у младенцев) также играют определенную роль в диагностике патологии данной области.
Для постановки правильного диагноза необходима четкая визуализация данной области, позволяющая оценить взаимотношение шишковидной железы и прилежащих структур, и получение изображений с высоким разрешением во всех трех плоскостях имеет решающее значение. Стандарнтый протокол включает в себя:
- сагиттальные Т1 и Т2 (в высоком разрешении)
- T1 в аксиальной и корональной плоскостях
- до и после введения контрастного препарата
- FLAIR
- DWI
- SWI/градиентное эхо (для оценки наличия кальцификатов)
Нормальный внешний вид
Шишковидная железа представляет собой небольшую (передне-задний диаметр составляет ~7 мм) структуру. Она располагается под внутренними венами головного мозга, в задней части третьего желудочка, сверху и кзади по отношению к верхним бугоркам четверохолмия.
На КТ шишковидная железа имеет мягкотканную плотность, неоднородную за счет включения кальцификанатов, которые встречаются у большинства людей зрелого возраста. Кальцификации у детей до 5 лет встречается редко.
При МРТ шишковидная железа характеризуется промежуточной интенсивностью МР сигнала, она часто неоднородна за счет наличия кальцинатов и мелких кист.
Систематизированный подход
Локализация
Первым шагом при оценке патологии в области шишковидной железы является локализация патологического процесса и оценка его взаимосвязи с шишковидной железой (если ее остаточная ткань может быть визуализрована), а также с окружающими структурами головного мозга. При любом поражении должны оцениваются четыре ключевых ориентира:
- внутренние вены головного мозга
- крыша среднего мозга
- верхние отделы червя мозжечка
- задние отделы вырезки намета мозжечка
Оценка взаимоотношения позволяет определить является ли конкретный патологический процесс собственно процессом в шишковидной железе или он представлен распространением в данную область опухоли происходящей из прилежащих структур (например, менингиома намета мозжечка или глиома тектальной пластинки).
При визуализации на изображениях неизмененной шишковидной железы из дифференциально-диагностичесого ряда исключаются опухоли паренхимы шишковидной железы. У взрослых, визуализация кальцинатов в данной области - это наиболее простой способ найти эпифиз.
Обызвествления
Шишковидная железа очень редко подвергается обызвествлению в возрасте до 5 лет. По мере взросления количество микрокальцинатов увеличивается и к 30 годам у большинства пациентов включения кальцинатов уже визуализируются при исследовании.
Полезным моментом в диагностике является паттерн распределения обызвествлений. Для пинеоцитомы или пинеобластомы характерно расположение кальцитов по периферии образования, в то время как герминогенные опухоли характеризуются центрально расположенными кальцинатами.
Солидный компонент
Как и в случае любого другого внутричерепного поражения, введение контрастного препарата дает значимую дополнительную информацию. При кистозном поражении выявление узлового компонента или утолщенной (>2 мм) стенки снижает вероятность того что процесс представляет собой кисту шишковидной железы, а также исключает из дифференциально диагностического ряда арахноидальную кисту или полость промежуточного паруса.
Диффузионно-взвешенные изображения как правило, демонстрируют ограниченние диффузии, по сравнению с нормальной паренхимой головного мозга при опухолях с плотной клеточной структурой (напр. пинеобластома, менингиома и лимфома).
Рост и распространение опухоли
Решающее значение для правильного прогноза и ведения заболевания имеют степень локальной инвазии и наличие отдаленных метастазов распространяющихся с током спинномозговой жидкости.
Локальная инвазия
Некоторые опухоли шишковидной области четко отграничены и не инвазируют соседние структуры (напр, киста шишковидной железы, пинеоцитома), в то время как более агрессивные опухоли могут довольно глубоко проникать в соседний мозг и ствол мозга (напр, пинеобластома, некоторые герминогенные опухоли).
Оценка постконтрастных T1 и FLAIR последовательностей наиболее информативны для определения локальной инвазии и наличия отека.
Метастазирование с током спинномозговой жидкости
За счет уникального анатомической локализации, тесно связанной с третий желудочком и цистернами основания мозга, некоторые агрессивные опухоли эпифиза метастазируют в желудочковую систему и субарахноидальное пространство. При герминомах относительно часто встречается мультифокальное поражение, захватывающее и шишковидную железу и дно третьего желудочка.
В любом случае, когда опухоль имеет признаки агрессивного течения (нечеткие границы, локальная инвазия, высокая клеточность (характеризующаяся ограничением диффузия), необходимо проводить тщательный осмотр всего внутричерепного компартмента на наличие лептоменингеальных или внутрижелудочковых метастазов. Также целесообразно получение изображений всего спинного мозга, так как наличие метастазов при агрессивном течении влияет на хирургическую тактику, делая резекцию бессмысленными.