Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатоцеллюлярный рак) является наиболее часто встречаемой первичной злокачественной опухолью печени и составляет около 5% всех раков (частично за счет высокого эндемичного уровня гепатита). Существует тесная корреляция между гепатоцеллюлярным раком и циррозом печени вирусного или алкогольного генеза. [1].
Эпидемиология
Гепатоцеллюлярная карцинома находится на 5-м месте среди всех злокачественных опухолей, и на 3-м месте по смертности, после рака легких и рака желудка. Заболеваемость гепатоцеллюлярным раком растет и это во многом связано с ростом уровня заболеваемости гепатитом С [11]. Регионы Азии, где носителями вируса гепатита (особенного хронического гепатита B) является около 20% населения, занимают в общей мировой статистике 80% случаев гепатоцеллюлярного рака. В странах запада, где уровень заболеваемости гепатитом ниже, на первое место как причина выходит алкогольный цирроз.
Факторы риска [1]:
- гепатит В: 10% 5-летний кумулятивный риск [5]
- гепатит С: 30% 5-летний кумулятивный риск
- алкоголизм: 8% 5-летний кумулятивный риск
- 5% 5-летний кумулятивный риск
- врожденная атрезия желчевыводящих путей
- врожденные нарушения метаболизма
- гемохроматоз: ~20% 5-летний кумулятивный риск
- недостаточность альфа-1 антитрипсина
- болезнь Гирке
- болезнь Вилльсона
- тирозинемия I типа [22]
Гепатоцеллюлярная карцинома обычно диагностируется в позднем зрелом или раннем пожилом возрасте (средний возраст 65 лет), чаще у мужчин (75% случаев) [21]. Однако, ГЦК встречается и в детском возрасте и является второй по частоте первичной опухолью печени в детском возрасте, после гепатобластомы.
Диагностика
Компьютерная томография
В зависимости от подтипа гепатоцеллюлярного рака, встречаются различные паттерны визуализации. Контрастное усиление является ключевым звеном в корректной оценке ГЦР. Обычно отмечается выраженное контрастное усиление в поздней артериальной фазе (~35 seconds), следом за которой следует быстрое вымывание контраста, что проявляется тем что к портальной фазе опухоль становиться изоденсивной или гиподенсивной относительно неизмененной паренхимы печени. Дополнительно, за счет артерио-портальных шунтов (фистул), могут визуализироваться клиновидные зоны аномальной перфузии, которые могут приводить к фокальной жировой дистрофии в неизмененной паренхиме и наоборот фокальным участкам неизмененной паренхимы в при диффузном жировом гепатозе [7]. При ГЦК в сочетании с жировым гепатозом встречается эффект гало [6]. Опухолевый тромбоз воротной вены может быть отдифференцирован от неопухолевого за счет контрастного усиления.
МРТ
При наличии цирротических изменений мелкие ГЦР должны дифференцироваться с регенеративными узлами.
МР характеристики сигналов ГЦР:
- T1
- вариабельный
- изо- или гиперинтенсивный относительное неизмененной паренхимы печени
- гиперинтенсивность может быть обусловлена
- внутриопухолевых жировых включений [5]
- снижения интенсивности сигнала от паренхимы печени
- T1 с препаратами гадолиния
- усиление в артериальную фазу ("гиперваскулярность")
- быстрое "вымывание," приводящее к гипоинтенсивности опухоли, относительно неизмененной ткани печени (специфичность признака 96%) [5] поскольку ГЦР кровоснабжаеться преимущественно из печеночной артерии, а не воротной вены
- кольцевидное контрастное усиление (за счет капсулы)
- разработана специфическая (LI-RADS)
- T2: вариабельный, обычно умеренно гиперинтенсивный
- C+ post-SPIO (iron oxide): повышенная чувствительность в случаях малых ГЦР
- ДВИ: интрамуральное повышение интенсивности сигнала
Селективная ангиография
- гиперваскулярная опухоль
- признаки тромбирования воротной вены
Стадирование
Оценка ответа гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) на проводимую терапию проводят по критериям mRECIST, вместо RECIST.
Дифференциальный диагноз
- гиперваскулярные метастазы печени
- метастазирование в цирротически измененную печень встречается реже
- фокальная нодулярная гиперплазия:
- отсутствие неоваскуляризации или сосудистой инвазии
- эффект гало в виде кольцевидной зоны отсутствия контрастного усиления вокруг опухолевого узла
- раннее контрастное усиление без раннего вымывания при исследовании с эовистом
- аденома печени
- другие демографические данные и факторы риска
- внутрипеченочная холангиокарцинома
- периферическая локализация
- обструкция желчевыводящих путей
- отсроченное контрастное усиление
- переходящая гиперденсивность печени
