Реклама

Дифференциальная диагностика очагов просветления с нечеткими контурами в области верхней и нижней челюсти

Радиография

Дифференциально-диагностический ряд

Наиболее частые заболевания

Менее частые заболевания

Редкие, но важные заболевания

Эффект суммации может затруднить проведнение дифференциальной диагностики

  • нечеткими контурами могут проявляться как воспалительные изменения, так и неопластические.
  • часто для верификации диагноза необходимо гистологическое исследование биоптата

Принципы

  • панорамную томографию и внутриротовые снимки зубов слудет выполнять при подозрении на одонтогенность процесса
  • КЛКТ, КТ, КТ с контрастным усилением
  • МРТ выполняется для оценки остеолитической/остеобластической активности

Наиболее частые заболевания

Периапикальный очаг воспаления

Основные особенности
  • связан с депульпированным или частично витальным зубом
  • диференциальная диагностика: периапикальная гранулема, радикулярна киста, абсцесс (киста > 1 см)
  • ренттгенологически нельзя дифференцировать между собой различные формы периапикального воспаления; при этом их лечение идентично
Лучевая диагностика
  • предпочтительный метод исследования - радиовизиография; возможно применение панорамной томографии и КЛКТ
  • края очага могут иметь как четкие, так и нечеткие контуры
  • характерна интактность твердой пластинки альвеолы; + расширение пространства периодонтальной связки
  • в прилежащих к корню тканях определяется костная деструкция; иногда развивается резорбция самого корня

Остеомиелит

Основные особенности
  • гнойное расплавление костной ткани начинается на 3-4 сутки от начала заболевания, рентгенологически остеомиелит начинает определяться только после первой недели
  • развивается как осложнение хронического периодонтита, радикулярных кист, пародонтита, затрудненного прорезывания зубов мудрости
  • клинически проявляется болью, отеком, тризмом, гиперестезией
Лучевая диагностика
  • Рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания
  • Сцинтиграфия: позволяет определить изменения костной ткани уже на 7 день после начала заболевания; другие рентгенологические методы исследования способны выявить признаки остеомиелита лишь через 10-14 дней
  • МРТ: Сигнал низкой интенсивности на T1-ВИ и высокой - на T2-ВИ и STIR
  • Участок просветления с нечеткими, неровными контурами в зоне верхушки корня разрушенного зуба с распространением на прилежащие отделы челюсти
  • Острая стадия: остеопороз — обеднение трабекулярного рисунка; флегмона или абсцесс мягких тканей
  • Хроническая стадия: образование костных секвестров, линейные или слоистые периостальные наслоения, патологические переломы

читайте также - Остеомиелит

Остеорадионекроз

Основные особенности
  • наиболее часто поражается нижняя челюсть
  • развивается у 25% пациентов, проходящих лучевую терапию в течение 1го года; и у большинства в первые 5-15 лет после прохождения терапии
  • отек, тризм, боль, гиперестезия, изъязвление
  • может вызывать образование переломов и свищей
Лучевая диагностика
  • рентгенологическая картина сходна с картиной остеомиелита
  • поражается зона, подвергшаяся облучению
  • утрата костной ткани; образование секвестров
  • отек и воспаление мягких тканей
  • отличить от рецидива опухоли позволяет диффузно-взвешенное изображение при МРТ-исследовании

Внутриальвеолярный плоскоклеточный рак

Основные особенности
  • мужчины > женщины; 40-80 лет
  • никогда не поражает зоны, где нет зубов (развивается из остатков одонтогенного эпителия)
  • часто связан с алкогольной зависимостью и табакокурением
Лучевая диагностика
  • участок костной деструкции разнообразной формы с разрушением кортикльной пластинки и проникновением в прилежащие мягкие ткани и структуры
  • обычно без образования склеротического ободка и периостальной реакции
  • рентгенологическая картина флотирующих зубов (встречающаяся также при лангергансоклеточном гистиоцитозе и других злокачественных новообразованиях челюсти)

Менее частые заболевания

Неходжкинская лимфома

Основные особенности
  • верхняя и нижняя челюсти могут поражаться первично, либо вовлекаться в системный процесс
Лучевая диагностика
  • очаг остеолиза с разрушением твердой пластинки и инфильтрацией костного мозга
  • увеличение лимфатических узлов

Множественная миелома

Основные особенности
  • обычно развивается после 40 лет; мужчины > женщины
  • характерно множественное поражение плоских костей; поражение челюсти редко бывает первым проявлением; наиболее частая локализация - угол нижней челюсти
Лучевая диагностика
  • множественные округлые или овальные участки просветления без склеротического ободка
  • кортикальная пластинка истончена

Остеонекроз (ятрогенный медикаментозный)

Основные особенности
  • связан с терапией бисфосфонатами
  • обнаженные некротизированые участки кости
  • диагноз, как правило, выставляется на основании клинической картины
  • № критерия: (1) Терапия бисфосфонатами в настоящем или в прошлом, (2) остеонекроз > 8 недель и (3) отсутствие лучевой терапии в анамнезе
Лучевая диагностика
  • Неотличим от остеомиелита; участок воспаления костной ткани без каких-либо характерных черт
  • Ранние признаки — остеосклероз альвеолярной границы, утолщение твердой пластинки и расширение пространства периодонтальной связки
  • Секвестрация, надкостничное костеобразование, свищи и отек мягких тканей
  • Сложно отличить от пародонтита или периапикального воспаления при сцинтиграфии

Центральная гигантоклеточная гранулема

Основные особенности
  • гистологически состоит из фиброзной ткани с очагами геморрагий, скоплениями многоядерных гигантских клеток и гемосидерином
  • преимущественно поражаются женщины 20-30 лет
  • бессимптомное течение; склонность к рецидивам
Лучевая диагностика
  • расширяющийся многокамерный фокус просветления с тонкими перегородками; корни зубов могут подвергаться резорбции
  • контуры фокуса могут быть как четкими ровными, так и нечеткими

Метастатическое поражение

Основные особенности
  • нижняя челюсть поражается чаще верхней
  • метастазы рака молочной железы - у женщин и рака легких - у мужчин
  • метастазы выявляются чаще первичной опухоли в 1/3 случаев
Лучевая диагностика
  • рентгенологическая картина не специфична
  • остеолитические очаги встречаются чаще остеобластических
  • периостальной реакции или кальцификации не определяется
  • возможно обнаружение метастатических поражений других костей

Злокачественная опухоль малых слюнных желез

Основные особенности
  • частая локализация - твердое небо
  • аденоидно-кистозный рак > мукоэпидермоидный рак > аденокарцинома
Лучевая диагностика
  • остеолитические очаги
  • КТ: картина неотличима от плоскоклеточного рака
  • МРТ: МР-сигнал высокой интенсивности позволяет дифференцировать между ЗОМСЖ и плоскоклеточным раком

Редкие, но важные заболевания

Саркома Юинга

Основные особенности
  • в челюстно-лицевой области локализуется редко; преимущественно поражает нижнюю челюсть
  • мужчины > женщины; возраст — 5-25 лет
  • раннее метастазирование в кости; частое метастазирование в лимфатические узлы
Лучевая диагностика
  • слоистый или луковичный периостит и треугольник Кодмена (приподнятая под острым углом надкостница)
  • Характерно распространение на прилежащие ткани с разрушением кортикальной пластиники
  • Не вызывает резорбцию корней

читайте также - Саркома Юинга

Остеосаркома

Основные особенности
  • в 7% случаев локализуется в челюстях; локализация — угол, ветвь нижней челюсти
  • может осложнять болезнь Педжета, фиброзную дисплазию (редко), лучевую терапию
  • мужчины > женщины; возраст — 30-40 лет
  • быстрый рост; раннее метастазирование
Лучевая диагностика
  • рстеолитические, остеобластические или смешанные изменения
  • периостальная реакция в виде спикул (по типу «солнечных лучей») и треугольник Кодмана
  • расширение пространства периодонтальной связки; расширение нижнечелюстного канала

читайте также - Остеосаркома

Лейкоз

Основные особенности
  • челюсти поражаются у > 60% больных ОЛЛ
Лучевая диагностика
  • рентгенологические изменения обнаруживаются достаточно редко
  • остеолитические, остеобластические или смешанные изменения
  • диффузная остеопения
  • расстущий зуб может смещаться окклюзионно

Лангергансоклеточный гистиоцитоз (гистиоцитоз X)

Основные особенности
  • выделяют доброкачественные (моно- и мультифокальная эозинофильная гранулема) и злокачественные формы (болезнь Леттера-Сивее и гистиоцитарная лимфома)
Лучевая диагностика
  • при мультифокальной эозинофильной гранулеме определяется рентгенологическая картина флотирующих зубов; мужчины 20-30 лет (возможно развитие остита и малигнизация)

  • центр остеолиза локализуется на середине корня зуба

Использованные источники:

  1. Koenig L. J. et al. Diagnostic Imaging: Oral and Maxillofacial E-Book. – Elsevier Health Sciences, 2017.

Cайт предназначен только для медицинских работников.

Продолжая Вы даете согласие на использование файлов cookies и принимаете условия использования сайта.