Дифференциальная диагностика очагов литической деструкции с нечеткими контурами в области верхней и нижней челюсти

Дифференциально-диагностический ряд

Наиболее частые заболевания

• периапикальный очаг воспаления
• остеомиелит
• остеорадионекроз
• внутриальвеолярный плоскоклеточный рак

Менее частые заболевания

• неходжкинская лимфома
• множественная миелома
• остеонекроз
• центральная гигантоклеточная гранулема
• метастатическое поражение
• злокачественная опухоль малых слюнных желез

Редкие, но важные заболевания

• саркома Юинга
• остеосаркома
• лейкоз
• лангергансоклеточный гистиоцитоз (гистиоцитоз X)

Эффект суммации может затруднить проведнение дифференциальной диагностики.

• нечеткими контурами могут проявляться как воспалительные изменения, так и неопластические.
• часто для верификации диагноза необходимо гистологическое исследование биоптата

Принципы

• панорамную томографию и внутриротовые снимки зубов слудет выполнять при подозрении на одонтогенность процесса
• КЛКТ, КТ, КТ с контрастным усилением
• МРТ выполняется для оценки остеолитической/остеобластической активности

Наиболее частые заболевания

Периапикальный очаг воспаления

Основные особенности

• связан с депульпированным или частично витальным зубом
• диференциальная диагностика: периапикальная гранулема, радикулярна киста, абсцесс (киста > 1 см)
• ренттгенологически нельзя дифференцировать между собой различные формы периапикального воспаления; при этом их лечение идентично

Лучевая диагностика

• предпочтительный метод исследования - радиовизиография; возможно применение панорамной томографии и КЛКТ
• края очага могут иметь как четкие, так и нечеткие контуры
• характерна интактность твердой пластинки альвеолы; + расширение пространства периодонтальной связки
• в прилежащих к корню тканях определяется костная деструкция; иногда развивается резорбция самого корня

Остеомиелит

Основные особенности

• гнойное расплавление костной ткани начинается на 3-4 сутки от начала заболевания, рентгенологически остеомиелит начинает определяться только после первой недели
• развивается как осложнение хронического периодонтита, радикулярных кист, пародонтита, затрудненного прорезывания зубов мудрости
• клинически проявляется болью, отеком, тризмом, гиперестезией

Лучевая диагностика

• Рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания
• Сцинтиграфия: позволяет определить изменения костной ткани уже на 7 день после начала заболевания; другие рентгенологические методы исследования способны выявить признаки остеомиелита лишь через 10-14 дней
• МРТ: Сигнал низкой интенсивности на T1-ВИ и высокой - на T2-ВИ и STIR
• Участок просветления с нечеткими, неровными контурами в зоне верхушки корня разрушенного зуба с распространением на прилежащие отделы челюсти
• Острая стадия: остеопороз — обеднение трабекулярного рисунка; флегмона или абсцесс мягких тканей
• Хроническая стадия: образование костных секвестров, линейные или слоистые периостальные наслоения, патологические переломы

читайте также - Остеомиелит

Остеорадионекроз

Основные особенности

• наиболее часто поражается нижняя челюсть
• развивается у 25% пациентов, проходящих лучевую терапию в течение 1го года; и у большинства в первые 5-15 лет после прохождения терапии
• отек, тризм, боль, гиперестезия, изъязвление
• может вызывать образование переломов и свищей

Лучевая диагностика

• рентгенологическая картина сходна с картиной остеомиелита
• поражается зона, подвергшаяся облучению
• утрата костной ткани; образование секвестров
• отек и воспаление мягких тканей
• отличить от рецидива опухоли позволяет диффузно-взвешенное изображение при МРТ-исследовании

Внутриальвеолярный плоскоклеточный рак

Основные особенности

• мужчины > женщины; 40-80 лет
• никогда не поражает зоны, где нет зубов (развивается из остатков одонтогенного эпителия)
• часто связан с алкогольной зависимостью и табакокурением

Лучевая диагностика

• участок костной деструкции разнообразной формы с разрушением кортикльной пластинки и проникновением в прилежащие мягкие ткани и структуры
• обычно без образования склеротического ободка и периостальной реакции
• рентгенологическая картина флотирующих зубов (встречающаяся также при лангергансоклеточном гистиоцитозе и других злокачественных новообразованиях челюсти)

Менее частые заболевания

Неходжкинская лимфома

Основные особенности

• верхняя и нижняя челюсти могут поражаться первично, либо вовлекаться в системный процесс

Лучевая диагностика

• очаг остеолиза с разрушением твердой пластинки и инфильтрацией костного мозга
• увеличение лимфатических узлов

Множественная миелома

Основные особенности

• обычно развивается после 40 лет; мужчины > женщины
• характерно множественное поражение плоских костей; поражение челюсти редко бывает первым проявлением; наиболее частая локализация - угол нижней челюсти

Лучевая диагностика

• множественные округлые или овальные участки просветления без склеротического ободка
• кортикальная пластинка истончена

Остеонекроз (ятрогенный медикаментозный)

Основные особенности

• связан с терапией бисфосфонатами
• обнаженные некротизированые участки кости
• диагноз, как правило, выставляется на основании клинической картины
• № критерия: (1) Терапия бисфосфонатами в настоящем или в прошлом, (2) остеонекроз > 8 недель и (3) отсутствие лучевой терапии в анамнезе

Лучевая диагностика

• Неотличим от остеомиелита; участок воспаления костной ткани без каких-либо характерных черт
• Ранние признаки — остеосклероз альвеолярной границы, утолщение твердой пластинки и расширение пространства периодонтальной связки
• Секвестрация, надкостничное костеобразование, свищи и отек мягких тканей
• Сложно отличить от пародонтита или периапикального воспаления при сцинтиграфии

Центральная гигантоклеточная гранулема

Основные особенности

• гистологически состоит из фиброзной ткани с очагами геморрагий, скоплениями многоядерных гигантских клеток и гемосидерином
• преимущественно поражаются женщины 20-30 лет
• бессимптомное течение; склонность к рецидивам

Лучевая диагностика

• расширяющийся многокамерный фокус просветления с тонкими перегородками; корни зубов могут подвергаться резорбции
• контуры фокуса могут быть как четкими ровными, так и нечеткими

Метастатическое поражение

Основные особенности

• нижняя челюсть поражается чаще верхней
• метастазы рака молочной железы - у женщин и рака легких - у мужчин
• метастазы выявляются чаще первичной опухоли в 1/3 случаев

Лучевая диагностика

• рентгенологическая картина не специфична
• остеолитические очаги встречаются чаще остеобластических
• периостальной реакции или кальцификации не определяется
• возможно обнаружение метастатических поражений других костей

Злокачественная опухоль малых слюнных желез

Основные особенности

• частая локализация - твердое небо
• аденоидно-кистозный рак > мукоэпидермоидный рак > аденокарцинома

Лучевая диагностика

• остеолитические очаги
• КТ: картина неотличима от плоскоклеточного рака
• МРТ: МР-сигнал высокой интенсивности позволяет дифференцировать между ЗОМСЖ и плоскоклеточным раком

Редкие, но важные заболевания

Саркома Юинга

Основные особенности

• в челюстно-лицевой области локализуется редко; преимущественно поражает нижнюю челюсть
• мужчины > женщины; возраст — 5-25 лет
• раннее метастазирование в кости; частое метастазирование в лимфатические узлы

Лучевая диагностика

• слоистый или луковичный периостит и треугольник Кодмена (приподнятая под острым углом надкостница)
• Характерно распространение на прилежащие ткани с разрушением кортикальной пластиники
• Не вызывает резорбцию корней

читайте также - Саркома Юинга

Остеосаркома

Основные особенности

• в 7% случаев локализуется в челюстях; локализация — угол, ветвь нижней челюсти
• может осложнять болезнь Педжета, фиброзную дисплазию (редко), лучевую терапию
• мужчины > женщины; возраст — 30-40 лет
• быстрый рост; раннее метастазирование

Лучевая диагностика

• рстеолитические, остеобластические или смешанные изменения
• периостальная реакция в виде спикул (по типу «солнечных лучей») и треугольник Кодмана
• расширение пространства периодонтальной связки; расширение нижнечелюстного канала

читайте также - Остеосаркома

Лейкоз

Основные особенности

• челюсти поражаются у > 60% больных ОЛЛ

Лучевая диагностика

• рентгенологические изменения обнаруживаются достаточно редко
• остеолитические, остеобластические или смешанные изменения
• диффузная остеопения
• расстущий зуб может смещаться окклюзионно

Лангергансоклеточный гистиоцитоз (гистиоцитоз X)

Основные особенности

• выделяют доброкачественные (моно- и мультифокальная эозинофильная гранулема) и злокачественные формы (болезнь Леттера-Сивее и гистиоцитарная лимфома)

Лучевая диагностика

• при мультифокальной эозинофильной гранулеме определяется рентгенологическая картина флотирующих зубов; мужчины 20-30 лет (возможно развитие остита и малигнизация)

• центр остеолиза локализуется на середине корня зуба