Абсцесс головного мозга заболевание потенциально угрожающее жизни, требующее своевременной диагностики и неотложного лечения. К счастью магнитно-резонансной томографии, в большинстве случаев, достаточно для постановки правильного диагноза и разграничения абсцесса от других образований характеризующихся кольцевидным контрастным усилением.
Клиническая картина
Клинические проявления неспецифичны и в большинстве случаев, убедительных симптомов и признаков воспалительных изменений или сепсиса не имеется. Повышение внутричерепного давления, судороги и очаговый неврологический дефицит - являются наиболее распространенными клиническими симптомами. Прорыв абсцесса в желудочковую систему, приводит к внезапному и резкому ухудшению клинических проявлений и часто предвещает неблагоприятный исход. Могут наблюдаться менингеальные симптомы (при субдуральных процессах, эмпиеме). Эпидуральные абсцессы головного мозга зачастую ассоциируются с остеомиелитом костей черепа.
Патология
Выделяют четыре стадии что бы разграничить патологические изменения и радиологические находки:
- ранний церебрит На начальном этапе развивается ограниченное воспаление мозговой ткани — энцефалит (ранний церебрит). На данном этапе воспалительный процесс обратим. Возможно как спонтанное его разрешение, так и под влиянием антибактериальной терапии.
- поздний церебрит В результате недостаточных защитных механизмов или в случае неверного лечения воспалительный процесс прогрессирует, в его центре образуется полость, заполненная гноем.
- ранняя инкапсуляция На следующей стадии вокруг гнойного очага формируется защитная капсула из соединительной ткани, которая препятствует распространению гнойного процесса.
- поздняя инкапсуляция В дальнейшем капсула уплотняется, вокруг нее формируется зона глиоза.
Факторы риска
Факторы риска для гематогенного распространения включают [4]:
- сброс крови справа на лево
- врожденные пороки сердца
- легочные АВМ или АВ-фистулы, как проявления наследственной геморрагической телеангиэктазии
- бактериальные эндокардиты
- внутривенное введение наркотиков
- легочные инфекции
- абсцессы легкого
- бронхоэктазы
- эмпиема
- инфекции полостей носа
- абсцесс зуба
- системный сепсис
Возбудители
- стрептококки 35-50% [4]
- особенно S. pneumoniae [5]
- стерильный в 25%
- смешанные: в 10-90% случаев в зависимости от пробы [4]
- золотистый и эпидермальный стафилококк
- Грамм отрицательные посевы более характеры у детей
- листерии у беременных женщин и пожилых мациентов
- стрептококки группы B и E. coli у младенцев
Диагностика
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография демонстрируют схожую картину, в тоже время МРТ имеет больше возможностей в разграничении абсцесса от других патологических процессов с кольцевидным контрастным усилением.
По стадии:
1) ранний церебрит
-может быть не визуализироваться на КТ
-слабо отграниченное кортикальное или субкортикальная гиподенсивная зона с масс-эффектом без или с минимальным контрастным усилением
2) поздний церебрит
-нерегулярное кольцевидное контрастное усиление с гиподенсивным центром, более четко отграниченное чем при раннем церебрите
3) ранней инкапсуляции
-хорошо отграниченное образование с кольцевидным контрастным усилением (признак двойного кольца: наружное кольцо гиподенсивное, внутреннеее гиперинтенсивное) определяется в большинстве случаев
4) поздней инкапсуляции
-образование с гиподенсивной центральной полостью и тонкостенной капсулой с кольцевидным контрастным усилением
Компьютерная томография
У пациентов с подозрением на внутримозговой сепсис, необходимо проведение пре- и постконтрастных МРТ, независимо от результатов компьютерной-томографии.
Типичные проявления включают:
- кольцо изо- или гиподенсной ткани, как правило, равномерной толщины
- центральная зона низкой плотности (жидкость/гной)
- перифиерическая зона низкой плотности (вазогенный отек)
- вентрикулит может проявляться как усиление эпендимы
- обструктивная гидроцефалия проявляется расширением желудочковой системы
Магнитно-резонансная томография
МРТ, особенно расширенное/дополненное спектроскопией и диффузионно взвешенными изображениями, более чувствительна к диагностике абсцессов головного мозга.
T1
- в центре сигнал низкой интенсивности (гиперинтенсивный по отношению к ЦСЖ)
- низкая интенсивность по периферии (вазогенный отек)
- кольцевидное контрастное усиление
- могут быть проявления вентрикулита при наличии гидроцефалии
T2/FLAIR
- гиперинтенсивный сигнал в центре (гипоинтенсивный по отношению к ЦСЖ, не подавляющийся на FLAIR)
- гиперинтенсивный сигнал по периферии (вазогенный отек)
- капсула абсцесса может быть визуализирована в виде тонкого кольца, промежуточного и умеренно сниженного сигнала [2]
DWI/ADC
- повышение МР-сигнала на диффузионно-взвешенных изображениях в центральных отделах [9]
- проявление истинной рестрикции/ограничения диффузии (низкая интенсивность сигнала на ИДК(ADC) обычно ~650 +/- 160 x 10-6 mm2/s [10])
- увеличение значений ИДК при успешном лечении, даже при остаточной полости [7]
SWI
кольцевидная зона с МР сигналом низкой интенсивности [7]
- замкнутая в 75%
- с гладкими контурами в 90%
- в большинстве случаев соответствующая зоне контрастного усиления
- признак двойного кольца: гиперинтенсивная линия отграничена cнаружи кольцом низкой интенсивности [7]
МР перфузия
- относительный церебральный объем крови (rCBV) снижен в зоне перифокального отека, как в сравнении с белым веществом в норме, так и в зоне перитуморального отека при глиомах высокой степени злокачественности [3]
МР спектроскопия
- поднятие пика сукцината относительно специфично но не абсолютно характерно для всех абсцессов
- могут быть высокие пики лактата, ацетата(продукты анаэробного гликозиа бактерий); аланина, валина, лейцин и изолецитина (в результате протеолиза)
- Cho/Crn и NAA пики снижены [10]
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз абсцесса головного мозга проводится между образованиями характеризующимися кольцевидным контрастным усилением и следовательно дифференциальный ряд включает:
- метастазы или глиома высокой степени злокачественности (например глиобластома)
- абсцессы, как правило, имеют более гладкую внутреннюю стенку [3]
- дополнительные/сателлитные поражения указывают на инфекцию [3]
- абсцессы могут иметь капсулу с низкой интенсивностью/плотностью [2-3]
- относительный церебральный объем крови повышет в глиомах всокой степени злокачественности и снижен в абсцессах [3]
- кольцо низкой интенсивности на SWI при глиобластомах [7]
- незамкнуто и неровное в 85%
- отсутствует признак двойного кольца
- кистозный компонент не имеет ограничения диффузии в отличии от абсцесса
- подострый инфаркт, кровоизлияние или гематома
- демиелинизация
- постлучевой некроз
Когда образование характеризуется кольцевидным усилением и центральным ограничением дифузии, дифференциальный диагноз значительно сужается, в то же время абсцесс головного мозга наиболее характерен, в дифференциальный ряд должны быть включены [6]: