Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа ПОД) как и другие грыжи диафрагмы, представляется собой пролабирование органов брюшной полости через пищеводное отверстие в грудную полость.

Эпидемиология

Распространенность грыж пищеводного отверстия диафрагмы увеличивается с возрастом, несколько чаще они встречаются у женщин.

Клиническая картина

У большинства пациентов грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает бессимптомно и диагностируется как случайная находка при исследовании выполняемому по не связанным с ней показаниям. Тем не менее, при наличии, симптоматика может включать в себя эпигастральные боли или боль в грудной клетки, чувство тяжести после еды, тошноту и рвоту [3]. Иногда грыжи ПОД считаются синонимом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но между этими двумя сущностями корреляция отсутствует.

Патология

Наиболее частым содержимым данного вида грыжи является желудок. Выделяют два ее основных типа (хотя они могут сосуществовать):

• скользящая грыжа ПОД (> 90%)
• параэзофагеальная грыжа ПОД (<10%)

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Является наиболее распространенным видом грыжи (~ 90%). Пищеводно-желудочный переход при этом смещается на ~2 см выше пищеводного отверстия диафрагмы, а само отверстие часто аномально расширяется до 3-4 см (верхний предел нормы составляет 1,5 см). Дно желудка может также смещаться выше диафрагмы и формировать дополнительную тень позади тени сердца. Наличие уровня жидкости свидетельствует о диагнозе. Небольшие скользящие грыжи обычно уменьшаются в размере в вертикальном положении. 

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Параэзофагеальная грыжа встречается реже чем скользящая. Пищеводно-желудочный переход сохраняет нормальное положение ниже диафрагмы, в то время как часть желудка пролабирует через пищеводное отверстие.

Диагностика

Рентгенография

Тень с уровнем газ-жидкость позади тени сердца

Рентгеноскопия

• Наличие рельефа желудочных складок в наддиафрагмальной области
• Извилистый ход пищевода с эксцентричным положением желудочно-пищеводным перехода

Компьютерная томография

• локальное скопление жировой ткани в среднем отделе средостения
  • сальник пролабирует через диафрагмально-пищеводную связку
  • может наблюдаться увеличение количества жировой ткани в области дистального сегмента пищевода
• параэзофагеальная грыжа 
  • желудок с содержимым визуализируется выше диафрагмы
  • грыжевое содержимое расположено рядом с пищеводом
• расширение пищеводного отверстия
  • увеличение расстояния между ножками и стенками пищевода более 15 мм

Дифференциальная диагностика

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции:

• абсцесс легкого
• эмпиема плевры
• дивертикул грудного сегмента пищевода
• послеоперационные изменения: эзофагоэктомия с процедурой подтяжки желудка

При наличии травмы в дифференциальный ряд необходимо добавить разрыв диафрагмы.