Эндометриоз

Эндометриоз распространенная и клинически важная патология у женщин детородного возраста. Классически определяется как наличие функционирующих эндометриальных желез и стромы вне полости и мышечных слоев матки. Эндометриоз отличается от аденомиоза, поскольку при аденомиозе эндометриальная ткань расположена в мышечных слоях матки. Размеры очагов могут варьировать от микроскопических размеров до крупных кист (эндометриом).

Распространенность

Обычно эндометриоз встречается у молодых женщин, средний возраст составляет 25-29 лет, может встречаться в более раннем и более позднем возрасте. До 5% случаев диагностируется у женщин в постменопаузе. Потенциальные факторы риска включают семейный анамнез и короткие менструальные циклы. Расовая предрасположенность является предметом дискуссии.

Истинную распространенность оценить достаточно тяжело, среди женщин подвергшихся лапароскопии по различным иным причинам распространенность эндометриоза была следующей [5]:

• в 1-7% бессимптомное течение (лапароскопия по поводу перевязки труб)
• в 17-50% первичное бесплодие
• в 5-21% боли в тазу

Клиническая картина

Симптомы

• бесплодие встречается у 30-50% женщин с эндометриозом [15]
  • болевой синдром в т ч:
    • диспареуния
    • дисменорея
    • хронические боли в тазу
    • NB: боли не всегда характеризуются цикличностью [12]
• редкие симптомы
  • поражение желудочно-кишечного тракта
    • катамениальная диарея
    • запоры
  • поражение мочевого пузыря
    • позывы к мочеиспусканию
    • гематурия
  • вовлечение грудной полости 
    • боли при вовлечении плевры
    • пневмоторакс
    • плевральный выпот
    • кровохарканье с цикличным течением
• бессимптомное течение при очаге локализованном в брюшной полости
• стадия болезни не всегда коррелирует с выраженностью симптоматики [16]

Патология

• метастатическая теория: трансплантация эндометриальных клеток (за счет ретроградного затека при менструации, сосудистой или лимфатической диссеминации, ятрогенной имплантации) с участием возможных иммунных / гормональных / провоспалительных медиаторов [8]; в пользу данной теории указывает тот факт, что до 90% женщин имеет кровянистую жидкость в брюшной полости во время менструации [9]
• теория метаплазии: глубокий ретроперитонеальный эндометриоз может возникать в результате метаплазии остатков Мюллерова протока, локализующихся в прямокишечновлагалищной перегородке [10]
• индукционная теория: в результате внешнего воздействия эндометрий высвобождает неустановленные цитокины, которые стимулируют недифференцированную мезенхиму трансформироваться в эндометриальную ткань [2]

Диагностика

Магнитно-резонансная томография

МРТ является высоко специфичной модальностью для диагностики эндометиром по сравнению с другими неинвазивными методами визуализации и играет основную роль в оценке ответа на терапию, потенциально снимая необходимость проведения контрольной лапароскопии. Типичные проявления при МРТ соответствуют продуктам распада гемоглобина [23].

• геморрагический “пороховой ожог”
  • очаг характеризуется высоким МР сигналом на Т1 последовательностях с насыщением сигнала от жировой ткани
• небольшие глубокие солидные очаги
  • могут иметь гиперинтенсивный МР сигнал на Т1 и гипоинтенсивный на Т2 ВИ
• спайки и фиброз
  • изоинтенсивный МР сигнал по отношению к мышцам таза на Т1 и Т2 ВИ
  • спикулообразные зоны низкой интенсивности которые накладываются на границы органов [1]
  • нарушение нормальной анатомии
    • смещение кзади матки и яичников
    • ангуляция петель кишечника
    • подъем заднего свода влагалища
  • локальные (отграниченные) скопления жидкости
  • гидросальпинкс
• эндометриома
  • <5 мм: начальная стадия заболевания; >15 мм: запущенное заболевание
  • признак затенения (shading sign) [25]: может не выржен на фоне лечения [28]
  • низкая интенсивность на T1 и T2 ВИ за счет макрофагов перегруженных гемосидерином [1]
  • диагностические критерии:
    • множественные гиперинтенсивные по Т1 кисты или
    • одна или более гиперинтенсивных кисты в высоким сигналом на T1 и затенением на T2
• поражение крестцово-маточной связки [13]
  • в норме крестцово-маточная связка имеет гладкие и ровные контуры
  • неровные границы
  • асимметрия
  • узловатость и утолщение медиальных отделов (>9 мм)
  • изменение интенсивности T2 сигнала: изоинтенсивный (50%), гипоинтенсивный (40%) или гиперинтенсивный (10%) по отношению к миометрию
• поражение влагалища
  • утрата гипоинтенсивности задней стенки влагалища на Т2
  • видны утолщение, узелки или образования
• карман Дугласа
  • частичная или полная облитерация
• грудная клетка
  • катамениальный (менструальный) пневмоторакс
  • гемоторакс
  • легочные узелки
• эндометриоз кожи
  • узелки
• злокачественная трансформация
  • контрастное усиление солидного компонента

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд для эндометритомы при МР-исследовании следующий:

• дермоидная киста
  • эндометриома имеет высокий гомогенный сигнал на Т1, который не подавляется на T1FS, в отличии от дермоида, при котором сигнал от жировой ткани подавляется, и, кроме того имеется артефакт химического сдвига
• геморрагические кисты яичника
  • в отличии от них эндометриомы редко имеют острую клинику, не спадающую со временем
• муцинозные образования: напр. муцинозые опухоли яичников
  • повышение МР сигнала на Т1 менее выражено чем повышение сигнала при наличии жира или крови