Введение
Аденомиоз является распространенным доброкачественным гинекологическим заболеванием, характеризующимся наличием эктопированных эндометриальных желез и стромы в миометрии. Это заболевание архиметры или внутреннего миометрия, являющееся результатом инфильтрации базального эндометрия в подлежащий миометрий, с последующей гипертрофией и гиперплазией гладких мышц.
Клинический диагноз, как правило, невозможен из-за неспецифического характера симптомов, таких как дисменорея и меноррагия и частого сочетания с другими заболевания органов малого таза.
Трансвагинальное УЗИ и МРТ являются основными радиологическими инструментами для диагностики данной патологии. МРТ является более точным, чем УЗИ в случаях, когда присутствуют дополнительные повреждения матки.
Перевод презентации "Adenomyosis and MRI: What you need to know and be aware of"
| Congress: | ECR 2016 |
| Poster No.: | C-1192 |
| Authors: | L. I. R. Agostinho1, R. Cruz2, A. Guerra3, M. J. M. Barata3, A. Setubal1; 1Lisbon/PT,2Loures/PT, 3Lisboa/PT |
| DOI: | 10.1594/ecr2016/C-1192 |
| DOI-Link: | http://dx.doi.org/10.1594/ecr2016/C-1192 |
Перевод на русский: Симанов В.А.
Патология
Гистопатологические критерии диагностики включают наличие эктопированной эндометриоидной ткани в миометрии, в 2,5мм от границы с эндометрием (рис. 1).
На патологическом препарате (рис.2):
- увеличенная, шаровидная матка
- гипертрофия гладких мышц миометрия
- эктопированный эндометрий, расширенные эндометриальные железы и кисты/кровоизлияния.
Рис.1: Эктопированные эндометриальные железы и строма (стрелка), окруженные гипертрофированной ггладкомышечной тканью.
Рис.2: диффузное утолщение миометрия в связи с аденомиозом.
Особенности визуализации на МРТ
Аденомиоз выглядит как утолщение соединительной зоны образующее плохо отграниченную область низкой интенсивности сигнала, часто с гиперинтенсивными очагами на Т2-взвешенных изображениях. В основном локализуется в области дна, и, как правило, в задней стенке матки.
Выделяют две формы аденомиоза (рис.3):
1) диффузная: очаги аденомиоза распределены в пределах всего миометрия.
2) фокальная: очаги аденомиоза в миометрии присутствуют на ограниченном участке.
Наиболее важным для диагностики аденомиоза признаком на МРТ является толщина переходной зоны более 12 мм. Толщина менее 8 мм, как правило, позволяет исключить диагноз.
При толщине переходной зоны от 8 до 12 мм, диагноз аденомиоза требует определенных вторичных критериев.
МРТ признаки аденомиоза:
- Большая асимметричная матка с ровными наружными контурами.
- Максимальная толщина переходной зоны по меньшей мере 12 мм.
- Мелкоточечные гиперинтенсивные включения в миометрии.
При толщине переходной зоны 8-12 мм ищем:
- Отношение максимальной толщины переходной зоны к толщине миометрия более 40%.
- Разница между максимальной и минимальной толщиной переходной зоны более чем 5 мм.
- Нечеткие границы.
- Мелкоточечные гиперинтенсивные включения.
Рис.3: Схематическое изображение и сагиттальные T2-взвешенные изображения нормальной постпубертатной матки (а), диффузного аденомиоза (b), фокального аденомиоза (с).
а) эндометрий однородно гиперинтенсивный, тонкая переходная зона имеет низкую интенсивность сигнала, наружный миометрий имеет промежуточную интенсивность сигнала; b) и с) аденомиоз матки с гипонтенсивным диффузным и фокальным расширением переходной зоны.
Рис.4: Диффузный аденомиоз: а) сагиттальные и b) корональные T2 изображения, показывающие утолщение переходной зоны c образованием плохо отграниченной области с низкой интенсивностью сигнала, точечными гиперинтенсивными включениями.
Рис.5: Фокальный аденомиоз: а) сагиттальные T2, b) аксиальные T2 , с) аксиальные T1 3D FS изображения, показывающие фокальное асимметричное утолщение переходной зоны, образующее плохо отграниченную область с низкой интенсивностью сигнала, наличием в структуре мелких гиперинтенсивных на Т2 и Т1FS включений, представленных мелкими кровоизлияниями.
Трудности в диагностике
Есть несколько подводных камней, о которых Вы должны знать:
- Ранняя пролиферативная фаза менструального цикла влияет на переходную зону.
- Постменопауза и использование анти-контрацептивных препаратов влияют на переходную зону.
- Транзиторные сокращения матки.
- Псевдо-расширение эндометрия при аденомиозе
1. В раннюю пролиферативную фазу переходная зона может продемонстрировать заметное утолщение. Важно знать фазу менструального цикла пациента при интерпретации исследования.
2. В ряде случаев переходная зона может быть неизмеримой, а именно примерно у одной трети маток в постменопаузе и при приеме анти-контрацептивных препаратов (Рис.6).
3. Транзиторные сокращения матки появляются в виде перпендикулярных к переходной зоне полос, гипоинтенсивных на Т2-взвешенных изображениях, имитирующих фокальный аденомиоз (Рис.7).
4. Псевдо-расширение эндометрия частая находка при аденомиозе, представляет собой вторжение базального эндометрия в миометрий. Может имитировать рак эндометрия с инвазией в миометрий, имеющий аналогичные признаки на МРТ (Рис.8).
Рис.6 Постменопауза: сагиттальные T2 взвешенные изображения матки 48-летней женщины в постменопаузе; переходная зона не поддается измерению.
Рис.7 Сокращения матки, имитирующие аденомиоз: а) и b) сагиттальные T2 взвешенные изображения, гитпоинтенсивные полосы, перпендикулярные к переходной зоне, исчезающие/изменяющиеся через несколько минут, представляют собой физиологические сокращения матки.
Рис.8 Псевдо-расширение эндометрия: сагиттальные T2 взвешенные изображения, утолщение переходной зоны с полосатыми участками высокой интенсивности сигнала, расходящимися от эндометрия по направлению к миометрию, имитирующими инвазию рака эндометрия.
Необычные проявления аденомиоза
а) внешний вид «швейцарский сыр» (Рис.9)
б ) аденомиома и полиповидная аденомиома (Рис.10 и Рис.11)
- Локальное слияние желез, образующее массу аденомиоза.
- Может проявиться как масса в толще миометрия, чаще всего в теле матки.
- Иногда может выпирать из эндометрия (подслизистая аденомиома) или выступать через эндометрий и расти как полиповидная масса (полиповидная аденомиома).
с ) кистозная аденомиома (Рис.12)
- Большая геморрагическая киста, вызванная менструальным кровотечением в эктопированном эндометрии.
- Может быть интерстициальной, подслизистой или субсерозной.
- Высокая интенсивность сигнала на T1 от содержимого, гипоинтенсивный на Т2 сигнал по периферии (аденомиоз).
Рис.9 Внешний вид "швейцарский сыр" а) аксиальный T1 3D FS, b) корональный T2 и с) сагиттальный T2, показывающие плохо отграниченную, утолщенную переходную зону с наличием в миометрии большого количества железистых кист, узелков и линейных бороздок.
Рис.10 Аденомиома. Сагиттальное T2 взвешенное изображение, отграниченная гипоинтенсивная масса в толще миометрия с нечеткими контурами, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре и минимальным масс-эффектом.
Рис.11 Полиповидная аденомиома: а) саггитальные Т2 и b) аксиальные Т2 взвешенные изображения, шаровидной формы участок переходной зоны с нечеткими контурами, выступающий в полости матки.
Рис.12 Изолированная или ювенильная кистозная аденомиома: а) и b) сагиттальные с) корональные T2-взвешенные изображения, шаровидное образование с центральной полостью, имеющей гиперинтенсивный сигнал, не связанное с полостью матки; в остальном матка нормальная.
Дифференциальный диагноз
а) Аденомиома и лейомиома
Основной дифференциальный диагноз с лейомиомой.
Аденомиома (Рис.13)
- Гипоинтенсивная на T2 масса с плохо определенными границами, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре, минимальным масс-эффектом.
Лейомиома (Рис.14)
- Гипоинтенсивная на T2 масса с четко определенными границами, масс-эффектом, крупными сосудами на периферии.
б) Изолированная/ювенильная кистозная аденомиома и accessory cavitated uterine mass - ACUM (термин не имеет адаптированного перевода на русский язык)
Ювенальная кистозная аденомиома, не сообщающаяся добавочная полость матки и в некоторых случаях uterine-like массы, имеют схожие симптомы и особенности визуализации и могут представлять собой одну и ту же патологию - ACUM. Было высказано предположение, что ACUM представляют собой новую разновидность аномалии Мюллеровых протоков, как правило, расположены у крепления круглой связки.
ACUM:
- Киста с «шоколадным» содержимым; полость выстлана функционирующим эндометрием.
- Изолированная добавочная полостная масса с характерными особенностями на МРТ.
- Нормальная матка (отсутствие аденомиоза).
См. Рис.12
в) наружный аденомиоз и субсерозный эндометриоз (Рис.15)
При наличии наружного аденомиоза следует рассмотреть гипотезу о субсерозном эндометриозе.
Некоторые аденомиозоподобные поражения могут быть замечены в субсерозной области матки, с картиной на МРТ, похожей на тазовый эндометриоз с вовлечением миометрия / инвазивный солидный эндометриоз.
Инвазивный солидный эндометриоз:
- Поражение происходит от серозной поверхности с последующим вовлечением наружного миометрия.
- Не связан с переходной зоной.
- Ассоциированные с эндометриозом находки
г) диффузный аденомиоз и тамоксифен-ассоциированные кисты (Рис.16)
До сих пор неясно, наблюдается ли повышенная заболеваемость аденомиозом у женщин, получавших тамоксифен, или существует спектр тамоксифен-ассоциированных кист, имитирующих особенности аденомиоза (аденомиозоподобные изменения).
Рис.13 Аденомиома: а) сагиттальный Т2 и b) аксиальный Т2-взвешенные изображения, неоднородная гипоинтенсивная на T2 масса с плохо определенными границами, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре (белые стрелки).
Рис.14 Лейомиома: а) сагиттальный Т2 и b) аксиальный Т2-взвешенные изображения, неоднородная гипоинтенсивная на T2 масса с четко определенными границами, масс-эффектом на окружающие ткани (звездочка). Есть также особенности, наводящие на мысль о аденомиозе.
Рис.15 Наружный аденомиоз: корональные T2 взвешенные изображения, субсерозная плохо отграниченная масса с низкой интенсивностью сигнала, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре в левой стенке матки (белая стрелка), имитирующая эндометриоз. Также видны лейомиомы (звездочки).
Рис.16 Тамоксифен-ассоциированные аденомиозоподобные изменения: сагиттальные T2 взвешенные изображения, множественные кисты выстланные атрофированным эндометрием, локализованные на границе эндометрия с миометрием.
Ассоциированные состояния
Аденомиоз часто ассоциируется с гормонозависимыми тазовыми поражениями:
1. Лейомиома.
2. Глубокий тазовый эндометриоз.
3. Полипы / гиперплазия эндометрия.
1. Лейомиома (Рис.17)
Лейомиомы присутствуют в почти половине случаев с аденомиозом матки.
2. Глубокий тазовый эндометриоз (Рис.18)
Около одной трети молодых женщин с клиническим подозрением на глубокий инфильтративный эндометриоз на МРТ имеют признаки аденомиоза матки. Кроме того, тяжесть инфильтративного эндометриоза, кажется, коррелирует с аденомиозом.
3. Полип эндометрия / гиперплазия эндометрия (Рис.19)
Было доказано, что аденомиоз в значительной степени связан с полипами эндометрия и шейки матки.
Рис.17 Диффузный аденомиоз и лейомиомы: а) аксиальные T2 b) сагиттальные T2 взвешенные изображения, показывающие диффузное утолщение переходной зоны (белая стрелка) и множественные гипоинтенсивные массы, представленные лейомиомами (звездочки).
Рис.18 Аденомиоз и эндометриоз: а) и b) Саггитальные T2 взвешенные изображения, расширение переходной зоны с формированием плохо отграниченной области низкой интенсивности сигнала с мелкими гипериненсивными включениями - аденомиоз (белая стрелка); узел эндометриоза в стенке мочевого пузыря (наконечник стрелки); эндометриома в левом яичнике с T2 shading эффектом (черная стрелка).
Рис.19 Диффузный аденомиоз и полип эндометрия: а) и b) сагиттальные T2 с) корональный T1 3D FS с контрастом, плохо определенное утолщение переходной зоны (аденомиоз) и гипоинтенсивное узловое образование в полости матки, представленное небольшим полипом эндометрия (стрелки).
Литература
- Leyendecker G, Kunz G, Noe M, Herbertz M and Mall G. (1998) Endometriosis: a dysfunction and disease of the archimetra. Human Reproduction Update 4,752–762.
- Benagiano G, Habiba M, Brosens I. (2012) The pathophysiology of uterine adenomyosis: an update. Fertility and Sterility 98, 572-579.
- Bazot M, Cortez A, Darai E, Rouger J, Chopier J, Antoine J, Uzan S. (2001) Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Human Reproduction 16, 2427-2433.
- Levy G, Dehaene a, Laurent N, Lernout M, Collinet P, Lucot J, Lions C, Poncelet E. (2013) An update on adenomyosis. Diagnostic and Interventional Imaging 94, 3-25.
- Takeuchi M, Matsuzaki K. (2011) Adenomyosis: Usual and Unusual Imaging Manifestations, Pitfalls and Problem-solving MR Imaging Techniques. Radiographics 31, 99-115.
- Novellas S, Chassang M, Delotte J, Toullalan O, Chevallier A, Bouaziz J, Chevallier P. (2011) MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. American Journal of radiology 196, 1206-1213.
- Tamai K, Togashi K, Ito T, Morisawa N, Fujiwara T, Koyama T. (2005) MR Imaging Findings of Adenomyosis: Correlation with histopathologic features and diagnostic pitfalls. RadioGraphics 25, 21-40.
- Acien P, Bataller A, Fernandez F, Acien M, Rodrıguez J, Mayol M. (2012) New cases of accessory and cavitated uterine masses (ACUM): a significant cause of severe dysmenorrhea and recurrent pelvic pain in young women. Human Reproduction 27, 683–694.
- Larsen S, Lundorf E, Forman A, Dueholm M. (2011) Adenomyosis and junctional zone changes in patients with endometriosis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 157, 206–211.
- Zoloudek C, Norris H. (1994) Mesenchymal tumors of the uterus. In: Kurman RJ, ed. Blaustein’s pathology of the female genital tract. New York, NY: Springer-Verlag.
- Kang S, Turner D, Foster G, Rapoport M, Spencer S, Wang J. (1996) Adenomyosis: specificity of 5 mm as the maximum normal uterine junctional zone thickness in MR images. American Journal of Roentgenology 166, 1145–1150.
- Kataoka M, Togashi K, Konishi I. [1998] MRI of adenomyotic cyst of the uterus. J Comput Assist Tomogr 22, 555–559.
- Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A. (1999) Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation. RadioGraphics 19, S147–S160.
- Kunz G, Beil D, Huppert P, Noe M, Kissler, Leyendecker G. (2005) Adenomyosis in endometriosis—prevalence and impact on fertility. Evidence from magnetic resonance imaging. Human Reproduction 20, 2309-2316.
- Indraccolo U, Barbieri F. (2011) Relationship between adenomyosis and uterine polyps. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 157, 185–189.
- Cohen I, Beyth Y, Tepper R. (1995) Adenomyosis in postmenopausal breast cancer patients treated with tamoxifen: a new entity? Gynecol Oncol 58, 86–91.
- Polin S Ascher S. (2008)The effect of tamoxifen on the genital tract. Cancer Imaging 8, 135-145.