Реклама

Спинальная дуральная артериовенозная фистула

Радиография

Спинальная дуральная артериовенозная фистула (СДАВФ​) является наиболее распространенным типом сосудистой мальформации спинного мозга и составляет ~70% всех поражений.

Эпидемиология

Чаще болеют мужчины (5:1). Пик заболеваемости приходится на 5 и 6 декады жизни.

Патология

Спинальные дуральные артериовенозные фистулы являются разновидностью артериовенозных мальформаций (АВМ) и характеризуются образованием патологического соустья между артериями твердой оболочки спинного мозга, дурального кармана корешка и дренирующей веной сегмента спинного мозга. Заболевание характеризуется шунтированием в спинальную венозную систему (перимедуллярные вены) большого количества крови, повышением венозного давления во всей спинальной венозной системе, что затрудняет отток крови из капиллярной системы спинного мозга, обусловливает возникновение так называемой «гипертензивной венозной миелопатиии». 

Клинические проявления

В случае локализации артериовенозной дуральной фистулы в спинальной твердой мозговой оболочке, проявления связаны со сдавлением фистулой нервных корешков или ткани спинного мозга. При этом, симптоматика обычно медленно прогрессирует. Отмечаются парезы и параличи ног, иногда и рук, нарушается чувствительность ног, а также страдают функции кишечника и мочевого пузыря. Все это связано с характерной поясничной локализацией дуральной спинальной фистулы. У мужчин может быть импотенция.

Диагностика

МРТ спинного мозга

Сигнальные характеристики
  • T1: может встречаться промежуточно гипоинтенсивный МР сигнал и выпадение потока в области поверхности спинного мозга
  • T2
    • чаще встречается диффузное повышение интенсивности МР сигнала на разных уровнях за счет отека. За счет ортостаза не зависимо от локализации фистулы в 90% случаев встречается повышение интенсивности сигнала от конуса спинного мозга. Исключения составляют СДАВФ верхнешейного отдела которые часто дренируются интракраниально и за счет этого чаще сопровождаются субарахноидальными кровоизлияниями [5].
    • за счет деоксигемоглобина содержащегося в капилярах мягкой мозговой оболочки по периферии конуса спинного мозга может встречаться T2 гипоинтенсивность [5]
    • обычно, но не всегда, в дорзальных отделах визуализируются интрадуральные экстрамедуллярные вихревидные изменения интенсивности МР сигнала по типу выпадения потока. Обычно эти изменения имеют протяженность более трех сегментов. При значительном отеке спинного мозга происходит компрессия вен и данные изменения могут отсутствовать [5].
    • сосуды могут иметь достаточно крупные размеры и формировать картину фестончатости поверхности конуса спинного мозга 
  • T1 с парамагнетиками
    • пятнистое интрамедуллярное усиление интенсивности МР сигнала ща счет нарушения целостности гемато-энцефалического барьера в результате хронической ишемии или пропотевания капиляров (развивающегося вторично к венозной гипертензии)
    • вихревидное усиление вен в области поверхности спинного мозга
  • МР-ангиография с парамагнетиками
    • позволяет определить уровень вистулы для прицельного выполнения селективной ангиографии

КТ-ангиография

При наличии противопоказании к МРТ:

  • КТ ангиография: позволяет локализовать фистулу в 75% случаев [5] 
  • КТ миелография: позволяет визуализировать извитые дефекты наполнения за счет расширенных вен [5]Спинальная КТ-ангиография
  • тотальное исследование всего позвоночного канала сопровождается значительным увеличением лучевой нагрузки

Селективная ангиография

Селективная рентгенговская ангиография считается золотым стандартом в диагностике СДАВФ, однако необходимо помнить о потенциальном риске ятрогенной диссекции сосудов, которая может привести к ишемии спинного мозга.  Расположение фистулы может не только не совпадать с топически уровнем, но и находиться на несколько уровней выше или ниже. Полноценная ангиография включает двустороннюю катетеризацию [8]:

  • межреберных артерий
  • поясничных артерий
  • срединной и боковых крестцовых артерий
  • позвоночных артерий
  • восходящих шейных артерий
  • в случае негативных результатов обследования предыдущих бассейнов возможно понадобиться рассмотреть необходимость оценки
    • восходящей глоточной артерии
    • менинго-гипофизарный (задний каротидно-пещеристый) ствол
    • средней менингеальной артерии
    • затылочной артерии

Дифференциальный диагноз

  • интрамедуллярная опухоль
  • артефакт от движения ЦСЖ
    • типично визуализируется в субарахноидальном пространстве дорсальнее спинного мозга
    • отсутствуют изменения МР сигнала от спинного мозга
  • артериовенозная мальформация
    • острое начало
    • сопровождаются кровоизлияниями
    • одинаково встречаются у мужчин и женщин
    • выявляются до 30 лет

Использованные источники:

  1. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology. Lippincott Williams & Wilkins. (2007) ISBN:0781761352.
  2. Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology, the requisites. Mosby Inc. (2003) ISBN:032300508X.
  3. Osborn AG. Diagnostic neuroradiology. Mosby Inc. (1994) ISBN:0801674867.
  4. Morris JM. Imaging of dural arteriovenous fistula. (2012) Radiologic clinics of North America. 50 (4): 823-39. doi:10.1016/j.rcl.2012.04.011 - Pubmed
  5. Lev N, Maimon S, Rappaport ZH, Melamed E. Spinal dural arteriovenous fistulae--a diagnostic challenge. (2001) The Israel Medical Association journal : IMAJ. 3 (7): 492-6. Pubmed
  6. Kai Y, Hamada J, Morioka M, Yano S, Mizuno T, Kuratsu J. Arteriovenous fistulas at the cervicomedullary junction presenting with subarachnoid hemorrhage: six case reports with special reference to the angiographic pattern of venous drainage. (2005) AJNR. American journal of neuroradiology. 26 (8): 1949-54. Pubmed
  7. Jellema K, Tijssen CC, van Gijn J. Spinal dural arteriovenous fistulas: a congestive myelopathy that initially mimics a peripheral nerve disorder. (2006) Brain : a journal of neurology. 129 (Pt 12): 3150-64. doi:10.1093/brain/awl220 - Pubmed
  8. Rangel-Castilla L, Holman PJ, Krishna C, Trask TW, Klucznik RP, Diaz OM. Spinal extradural arteriovenous fistulas: a clinical and radiological description of different types and their novel treatment with Onyx. (2011) Journal of neurosurgery. Spine. 15 (5): 541-9. doi:10.3171/2011.6.SPINE10695 - Pubmed
  9. Dr Sara Wein et al. Spinal dural arteriovenous fistula. Radiopedia.

На эту статью ссылаются в клинических наблюдениях:

  1. Спинальная дуральная артериовенозная фистула (Spinal dural arteriovenous fistula)

Иллюстрации

  • Спинальная дуральная артериовенозная фистула (Spinal dural arteriovenous fistula)
Реклама

Cайт предназначен только для медицинских работников.

Продолжая Вы даете согласие на использование файлов cookies и принимаете условия использования сайта.