Герпетический энцефалит

Герпетический энцефалит является наиболее частым среди спорадических молниеносных некротических вирусных энцефалитов, имеет характерную радиологическую картину. Исходя из демографических данных, возбудителя и радиологического паттерна изменений, выделяют два подтипа [2]: 

1. герпетический энцефалит новорождённых
2. герпетический энцефалит у детей и взрослых

Данная публикация посвящена последнему. 

Эпидемиология

Герпетический энцефалит у взрослых в 90% случаев вызывается вирусом HSV-1, оставшиеся 10% приходятся на HSV-2 [6]. Не выявлено пикового возраста, сезонной или половой предрасположенности. 

Клиническая картина 

В клинической картине преобладают неспецифическая лихорадка, головные боли, фокальный неврологический дефицит, судороги, изменение и/или угнетение уровня сознания.

Клинический диагноз устанавливается при помощи ПЦР спинномозговой жидкости, однако сочетание клинических данных, плеоцитоза и повышенного уровня белка в СМЖ, а так же характерных данных медицинской визуализации позволяют с высокой точностью предположить верный диагноз и начать лечение. 

Патология

Вирус простого герпеса - облигатный внутриклеточный вирус, проникает через инфицирование клеток носоглотки в сенсорную ветвь язычного нерва, затем по центростремительным волокнам попадает в тройничный ганглий, где сохраняется в латентной форме пожизненно. Реактивация происходит под воздействием травмы, при угнетении иммунитета или иных стрессовых факторах и может вызывать молниеносный геморрагический некротический энцефалит. Лимбическая система высоковосприимчива к ВПГ, что характеризуется её двусторонним асимметричным вовлечением.

Гистология

Герпетический энцефалит характеризуется наличием периваскулярных лимфацитарных муфт, крупных включений в нейронах и глиальных клетках, называемых "глазом совы", нейрофагией, некрозами и кровоизлияниями.

Медицинская визуализация 

У иммунокомпетентных взрослых пациентов паттерн преимущественно типичный и манифестирует в виде двухстороннего асимметричного поражения лимбической системы, медиальных отделов височных долей, коры островковых долей, нижне-латеральных отделов лобных долей. Базальные ядра обычно интактны, что помогает отличать энцефалит от инсульта в бассейне средней мозговой артерии. 

Экстралимбическая локализация превалирует у детей, часто поражаются затылочные доли с сохранением интактности базальных ядер. В конечном счете,  определяется отграниченная кистозная энцефаломаляция и уменьшением объема пораженной области.

У пациентов с иммуносупрессией поражения могут быть более диффузными, с большей вероятностью вовлечения стволовых структур [6].

Компьютерная томография

Ранняя диагностика затруднена "нормальной" кт картиной и не должна уводить в сторону от диагноза. Изменения могут включать незначительное снижение плотности в передних и медиальных отделах височных долей и коры островковых долей [3]. При последующих сканированиях могут появиться более явные изменения и даже прогрессирующее кровоизлияния. Контрастное усиление не характерно для первой недели заболевания. В последующем может быть отмечено неоднородное слабо выраженное усиление [6].

Магнитно-резонансная томография

Пораженные участки имеют сходные внешний вид и характеристики МР сигнала:

• T1
  • могут быть видны зоны отека в пораженных участках
  • при осложнении, подострые кровоизлияния могут могут определяться в виде зон гиперинтенсивного сигнала
• T1 с контрастным усилением
  • усиление обычно отсутствует в начале заболевания
  • в последующем, контрастное усиление приобретает различные типы [6]
    • гиральное контрастное усиление
    • лептоменингеальное  усиление
    • кольцевидное усиление
    • диффузное усиление
• T2
  • гипериртенсивный сигнал в поражённых участках белого вещества и коры
  • геморрагический компонент может иметь гипоинтенсивный МР сигнал
• Диффузионное-Взвешенные изображения/ИДК
  • чувствительность выше, чем у Т2 взвешенных изображений
  • часто определяется ограничение диффузии за счет цитотоксического отека
  • ограничение диффузии менее выражено в сравнении с инсультом
  • необходимо остерегаться Т2 просвечивания за счет вазогенного отека 
• GE/SWI
  • моет определяться артефакт “цветения” (реже у младенцев, чаще у пожилых пациентов)

Лечение и прогноз

Уровень смертности зависит от своевременности начатого лечения.  У молодых пациентов уровень смертности составляет 25%. Пожилые пациенты или пациенты впавшие в кому на фоне лечения имеют наиболее худшие прогнозы [4]. Общая смертность составляет до 70%, только около 2.5% пациентов достигают полного восстановления [5]. Лечение внутривенными противовирусными препаратами (нарп. ацикловир).

Дифференциальный диагноз

• лимбический энцефалит
• глиоматоз головного мозга
• эпилептический статус
• инсульт в бассейне средней мозговой артерии (СМА): обычно вовлечены базальные ядра
• травма
• вирусные энцефалиты: многочисленны и могут иметь схожие проявления, а тек же сложности в клиническом разграничении, для диагностики обычно необходимо проведение ПЦР [5]:
  • вирус Эпштейн-Барр
  • вирус герпеса человека 6 типа
  • вирус Varicella-Zoster
  • вирус гриппа А
  • вирус бешенства