Руководство сообщества Fleischner по легочным узелкам при скрининге рака легкого

Радиография
автор:

перевод статьи Onno Mets and Robin Smithuis на Radiology Assistant

the Academical Medical Centre, Amsterdam and the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands

Руководство Fleischner сообщества

Солидные узелки

В 2005 году Флейшнеровское сообщество опубликовало свои литературно обоснованные принципы динамического наблюдения солидных легочных узелков [1].

Целью было предоставить практическое руководство для наблюдения за малыми узелками, выявляемых при компьютерной томографии, выполненной с целью отличной от скрининга рака легкого.

Руководство выделяет отдельно пациентов с низким и высоким риском и предоставляет стратегии ведения пациентов в зависимости от размеров узелков (см. таблицу).

Частично солидные узелки (субсолидные)

В 2013 году Флейшнеровское сообщество выпустило методические рекомендации по частично солидным легочным узелкам [2], целью которых являлось создание пракитческого руководстства по ведению частично солидных легочных узелков в клинической практике.

В руководстве выделяются единичные и множественные частично солидные легочные узелки, которые подразделяются на истинные не-солидные или узелки по типу "матового стекла", частично солидные узелки с солидным компонентом менее 5 мм и частично солидные узелки с солидным компонентом более 5 мм (см. таблицу).

Для частично солидных узелков размером более 10 мм должно быть выполнено ПЭТ-КТ

Во всех остальных случаях ценность ПЭТ ограничена высоким процентом ложных результатов и поэтому не рекомендуется как метод выбора.

Измерение

При измерении легочных узелков следует получить среднее арифметическое значение диаметров в перпендикулярных плоскостях [2]. У частично солидных узелков таким способом должны быть измерены как солидный, так и частично солидный компонент. При таком подходе средний размер будет меньше у вытянутых образований.

При частично солидных узелках это, возможно, имеет и меньшее значение, поскольку следует выделять образования меньше или больше 5 мм. У солидных узелков это имеет наибольшее значение, поскольку дальнейшая тактика будет зависеть от полученных размеров.
Например, дальнейшая тактика для солидного узелка размером 7 мм, отличается от тактики для узелка размером 5,5 мм (см. рисунок).

Характер узелков лучше выявляется на тонкосрезных неусиленных сканах, поскольку мелкий солидный узелок на толстых срезах может выглядеть как узелок по типу "матового стекла".

Солидные узелки

Большинство данных о малых неопределенных легочных узелках обнаруживаются при скрининге рака легкого в группе высокого риска.

При скрининге рака легких вероятность малигнизации различается у случайно найденных малых солидных узелков в группе относительно молодых пациентов, и в группах высокого риска у заядлых курильщиков или у лиц с известной злокачественной опухолью.

По этой причине рекомендации Fleischner сообщества разделяют пациентов на группы высокого и низкого риска, исключая пациентов со злокачественными новообразованиями и применяются только для лиц старше 35 лет [1].

Признаки злокачественности

Некоторые признаки могут помочь отличить доброкачественное образование от злокачественного.
К сожалению, на основе морфологии часто нельзя дать однозначный ответ.
Недавно было доказано, что риск развития рака легкого при скрининговом исследовании не отличается в группе пациентов с солидными узелками менее 5 мм и в группе пациентов повышенного риска, но без легочных узелков [3].
Это интересная область исследований, так как повышение порога могло бы резко сократить лучевую нагрузку и затраты на мониторинг.
Тем не менее, до выхода изменений в клинических руководствах целесообразно действовать в соответствии с действующими рекомендациями.

Узелки по ходу плевры

Узелки по ходу плевры выделяют как доброкачественные изменения.
Хотя текущие рекомендации Fleischner сообщества не выделяют отдельно уплотнения или узелки по ходу плевры (PFO или PFN), хорошо известно, что они являются доброкачественными измененениями. Типичные узелки по ходу плевры прикрепляются к плевре, однородные и солидные, с гладкими краями. Форма их овальная, вытянутая или трехгранная (см. рисунок).
Узелки, соответствующие этим признакам, не нуждаются в динамическом наблюдении и, вероятно, являются внутрилегочными лимфатическими узлами.
В исследовании de Hoop ни один из 919 обнаруженных типичных и атипичных узелков не малигнизировался при динамическом наблюдении в течении 5,5 лет [4].
Таким образом, динамическое наблюдение узелков по ходу плевры показано только если также имеются образования, не являющиеся узелками по ходу плевры. Типичные и атипичные узелки в иных случаях следует оставить в покое.
Типичные узелки могут давать значительные темпы роста, сопоставимые с темпами роста злокачественных узелков. Однако, это не признак малигнизации, а простое следствие их лимфатического происхождения.

Типичные узелки по ходу плевры. Изображение Ref [4].
Представлено два примера типичных узелков по ходу плевры.
Динамическое наблюдение не требуется.

Образования не являющиеся узелками по ходу плевры любезно предоставленные авторам M. Prokop.

На изображениях показаны образования, не соответствующие критериям узелков по ходу плевры.
Эти образования верифицированы как метастаз гепатоцеллюлярной карциномы (слева) и аденокарциномой (справа).

Частично солидные (субсолидные) узелки

Необходимо подчеркнуть следующие моменты:

  • Вопреки руководству по ведению солидных узелков не разделяются пациенты с низким и высоким риском, и нет ограничений по возрасту из-за опасности возникновения аденокарциномы, которая встречается чаще у молодых и некурящих лиц.
  • Эти правила могут применятся с известным или подозреваемым злокачественным образованием. Частично солидные узелки редко являются метастазами. Множественные образования обычно синхронны первичному раку.
  • Измерение легочных узелков должно выполнятся как среднее арифметическое диаметров в поперечных плоскостях, так же как и для солидных узелков. Другие приемы измерения могут ввести в заблуждение и привести к ложным результатам.
  • Оптимальные характеристики узелков видны на тонкосрезных неусиленных сканах, поскольку малые солидные узелки могут выглядеть как узелки по типу "матового стекла" на толстых срезах.
  • Контроль предпочтительно выполнять по протоколу неусиленной низкодозной компьютерной томографии.

Большинство частично солидных узелков являются преходящими и не имеют клинического значения.
По этому на раннем контроле через 3 месяца можно обнаружить их исчезновение.
Происхождение этих узелков вероятно инфекционное.
На изображениях справа показан истинный узелок размером 7 мм по типу матового стекла в правой верхней доле легкого.
Контроль через 3 месяца доказал что, этот преходящий частично солидный узелок.

Персистирующие частично солидные узелки имеют более низкую скорость роста, чем солидные узелки, но несут больший риск малигнизации.
По этой причине назначается более длинный контроль в течении 3х лет.
На изображениях- пациент с узелком по типу "матового стекла" в правой нижней доле. Это образование демонстрировало рост в течении 2х-летнего периода и было верифицированно как злокачественное после резекции.
В исследовании Henschke и соавторов частично солидные узелки были злокачественными в 63 % случаев, узелки по типу "матового стекла" в 18 %, а солидные только в 7% [4].

Персистирующие частично солидные узелки часто являются аденокарциномой.
Эта форма, ранее называвшаяся бронхоальвеолярной карциномой (БАР) - устаревший термин, который более не будет использоваться в радиологических отчетах (не будет использваться в зарубежных источниках - прим. переводчика).
Новая патолого-натомически обоснованная классификация была представлена в 2011 году, и в настоящий момент в ней различают:

  1. Аденокарцинома in situ
  2. Минимально инвазивная аденокарцинома
  3. Инвазивная аденокарцинома

Достоверные различия не могут быть выявлены рентгенологически, однако исследования подтверждают, что крупный размер и солидный компонент ассоциированы с более инвазивными формами (рисунок).

Использованные источники:

  1. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society Смотр.
  2. Naidich DP. et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2013; 266(1): 304-17. Смотр.
  3. Horeweg N. et al. Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules: a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening. Lancet Oncol 2014; 15(12): 1332-41. Смотр.
  4. de Hoop B. et al. Pulmonary perifissural nodules on CT scans: rapid growth is not a predictor of malignancy. Radiology 2012; 265(2): 611-6. Смотр.
  5. Claudia I. Henschke et al. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules. AJR Am J Roentgenol 2002; 178: 1053-1057. Смотр.
Поделиться:
Реклама помогает поддерживать и развивать наши сервисы

Подробнее
Реклама
грудная клетка
патология статья
Cайт предназначен только для медицинских работников. Продолжая Вы даете согласие на использование файлов cookies и принимаете условия использования сайта.