Дифференциально-диагностический ряд
Наиболее частые заболевания
Менее частые заболевания
Редкие, но важные заболевания
Эффект суммации может затруднить проведнение дифференциальной диагностики.
- нечеткими контурами могут проявляться как воспалительные изменения, так и неопластические.
- часто для верификации диагноза необходимо гистологическое исследование биоптата
Принципы
- панорамную томографию и внутриротовые снимки зубов слудет выполнять при подозрении на одонтогенность процесса
- КЛКТ, КТ, КТ с контрастным усилением
- МРТ выполняется для оценки остеолитической/остеобластической активности
Наиболее частые заболевания
Периапикальный очаг воспаления
Основные особенности
- связан с депульпированным или частично витальным зубом
- диференциальная диагностика: периапикальная гранулема, радикулярна киста, абсцесс (киста > 1 см)
- ренттгенологически нельзя дифференцировать между собой различные формы периапикального воспаления; при этом их лечение идентично
Лучевая диагностика
- предпочтительный метод исследования - радиовизиография; возможно применение панорамной томографии и КЛКТ
- края очага могут иметь как четкие, так и нечеткие контуры
- характерна интактность твердой пластинки альвеолы; + расширение пространства периодонтальной связки
- в прилежащих к корню тканях определяется костная деструкция; иногда развивается резорбция самого корня
Остеомиелит
Основные особенности
- гнойное расплавление костной ткани начинается на 3-4 сутки от начала заболевания, рентгенологически остеомиелит начинает определяться только после первой недели
- развивается как осложнение хронического периодонтита, радикулярных кист, пародонтита, затрудненного прорезывания зубов мудрости
- клинически проявляется болью, отеком, тризмом, гиперестезией
Лучевая диагностика
- Рентгенологическая картина зависит от стадии заболевания
- Сцинтиграфия: позволяет определить изменения костной ткани уже на 7 день после начала заболевания; другие рентгенологические методы исследования способны выявить признаки остеомиелита лишь через 10-14 дней
- МРТ: Сигнал низкой интенсивности на T1-ВИ и высокой - на T2-ВИ и STIR
- Участок просветления с нечеткими, неровными контурами в зоне верхушки корня разрушенного зуба с распространением на прилежащие отделы челюсти
- Острая стадия: остеопороз — обеднение трабекулярного рисунка; флегмона или абсцесс мягких тканей
- Хроническая стадия: образование костных секвестров, линейные или слоистые периостальные наслоения, патологические переломы
читайте также - Остеомиелит
Остеорадионекроз
Основные особенности
- наиболее часто поражается нижняя челюсть
- развивается у 25% пациентов, проходящих лучевую терапию в течение 1го года; и у большинства в первые 5-15 лет после прохождения терапии
- отек, тризм, боль, гиперестезия, изъязвление
- может вызывать образование переломов и свищей
Лучевая диагностика
- рентгенологическая картина сходна с картиной остеомиелита
- поражается зона, подвергшаяся облучению
- утрата костной ткани; образование секвестров
- отек и воспаление мягких тканей
- отличить от рецидива опухоли позволяет диффузно-взвешенное изображение при МРТ-исследовании
Внутриальвеолярный плоскоклеточный рак
Основные особенности
- мужчины > женщины; 40-80 лет
- никогда не поражает зоны, где нет зубов (развивается из остатков одонтогенного эпителия)
- часто связан с алкогольной зависимостью и табакокурением
Лучевая диагностика
- участок костной деструкции разнообразной формы с разрушением кортикльной пластинки и проникновением в прилежащие мягкие ткани и структуры
- обычно без образования склеротического ободка и периостальной реакции
- рентгенологическая картина флотирующих зубов (встречающаяся также при лангергансоклеточном гистиоцитозе и других злокачественных новообразованиях челюсти)
Менее частые заболевания
Неходжкинская лимфома
Основные особенности
- верхняя и нижняя челюсти могут поражаться первично, либо вовлекаться в системный процесс
Лучевая диагностика
- очаг остеолиза с разрушением твердой пластинки и инфильтрацией костного мозга
- увеличение лимфатических узлов
Множественная миелома
Основные особенности
- обычно развивается после 40 лет; мужчины > женщины
- характерно множественное поражение плоских костей; поражение челюсти редко бывает первым проявлением; наиболее частая локализация - угол нижней челюсти
Лучевая диагностика
- множественные округлые или овальные участки просветления без склеротического ободка
- кортикальная пластинка истончена
Остеонекроз (ятрогенный медикаментозный)
Основные особенности
- связан с терапией бисфосфонатами
- обнаженные некротизированые участки кости
- диагноз, как правило, выставляется на основании клинической картины
- № критерия: (1) Терапия бисфосфонатами в настоящем или в прошлом, (2) остеонекроз > 8 недель и (3) отсутствие лучевой терапии в анамнезе
Лучевая диагностика
- Неотличим от остеомиелита; участок воспаления костной ткани без каких-либо характерных черт
- Ранние признаки — остеосклероз альвеолярной границы, утолщение твердой пластинки и расширение пространства периодонтальной связки
- Секвестрация, надкостничное костеобразование, свищи и отек мягких тканей
- Сложно отличить от пародонтита или периапикального воспаления при сцинтиграфии
Центральная гигантоклеточная гранулема
Основные особенности
- гистологически состоит из фиброзной ткани с очагами геморрагий, скоплениями многоядерных гигантских клеток и гемосидерином
- преимущественно поражаются женщины 20-30 лет
- бессимптомное течение; склонность к рецидивам
Лучевая диагностика
- расширяющийся многокамерный фокус просветления с тонкими перегородками; корни зубов могут подвергаться резорбции
- контуры фокуса могут быть как четкими ровными, так и нечеткими
Метастатическое поражение
Основные особенности
- нижняя челюсть поражается чаще верхней
- метастазы рака молочной железы - у женщин и рака легких - у мужчин
- метастазы выявляются чаще первичной опухоли в 1/3 случаев
Лучевая диагностика
- рентгенологическая картина не специфична
- остеолитические очаги встречаются чаще остеобластических
- периостальной реакции или кальцификации не определяется
- возможно обнаружение метастатических поражений других костей
Злокачественная опухоль малых слюнных желез
Основные особенности
- частая локализация - твердое небо
- аденоидно-кистозный рак > мукоэпидермоидный рак > аденокарцинома
Лучевая диагностика
- остеолитические очаги
- КТ: картина неотличима от плоскоклеточного рака
- МРТ: МР-сигнал высокой интенсивности позволяет дифференцировать между ЗОМСЖ и плоскоклеточным раком
Редкие, но важные заболевания
Саркома Юинга
Основные особенности
- в челюстно-лицевой области локализуется редко; преимущественно поражает нижнюю челюсть
- мужчины > женщины; возраст — 5-25 лет
- раннее метастазирование в кости; частое метастазирование в лимфатические узлы
Лучевая диагностика
- слоистый или луковичный периостит и треугольник Кодмена (приподнятая под острым углом надкостница)
- Характерно распространение на прилежащие ткани с разрушением кортикальной пластиники
- Не вызывает резорбцию корней
читайте также - Саркома Юинга
Остеосаркома
Основные особенности
- в 7% случаев локализуется в челюстях; локализация — угол, ветвь нижней челюсти
- может осложнять болезнь Педжета, фиброзную дисплазию (редко), лучевую терапию
- мужчины > женщины; возраст — 30-40 лет
- быстрый рост; раннее метастазирование
Лучевая диагностика
- рстеолитические, остеобластические или смешанные изменения
- периостальная реакция в виде спикул (по типу «солнечных лучей») и треугольник Кодмана
- расширение пространства периодонтальной связки; расширение нижнечелюстного канала
читайте также - Остеосаркома
Лейкоз
Основные особенности
- челюсти поражаются у > 60% больных ОЛЛ
Лучевая диагностика
- рентгенологические изменения обнаруживаются достаточно редко
- остеолитические, остеобластические или смешанные изменения
- диффузная остеопения
- расстущий зуб может смещаться окклюзионно
Лангергансоклеточный гистиоцитоз (гистиоцитоз X)
Основные особенности
- выделяют доброкачественные (моно- и мультифокальная эозинофильная гранулема) и злокачественные формы (болезнь Леттера-Сивее и гистиоцитарная лимфома)
Лучевая диагностика
-
при мультифокальной эозинофильной гранулеме определяется рентгенологическая картина флотирующих зубов; мужчины 20-30 лет (возможно развитие остита и малигнизация)
-
центр остеолиза локализуется на середине корня зуба