Каротидно-кавернозная фистула

Каротидно-кавернозная фистула (ККФ) представляет собой аномальное сообщение между каротидной артериальной системой и кавернозным синусом.

Клинические проявления

• пульсирующий экзофтальм: ~ 75% 
• хемоз и подконъюнктивальное кровоизлияние
• проптоз
• прогрессирующая потеря зрения: 25-32% 
• пульсирующий шум в ушах ( как правило, объективный)
• повышенное внутричерепное давление
• субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, оторрагия, носовое кровотечение: ~ 5%
• параличи черепно-мозговых нервов ( III , IV, Vс, VI )

Классификация

Существует несколько классификаций ККФ, в соответствии с их этиологией (травматические или спонтанные), динамикой потока (быстрый или медленный поток) и анатомией (прямые (прямая связь между интракавернозным сегментом ВСА и кавернозным синусом) или непрямые (связь осуществляется через ветви ВСА или НСА)).

Согласно классификации Barrow и соавторов, основанной на их артериальной поддержке, ККФ делят на четыре основных типа:

• Тип A: прямое сообщение между интракавернозным сегментом ВСА и кавернозным синусом; как правило, связаны с высокой скоростью потока, и в основном вторичны по отношению к травме.
• Типы B, C и D являются непрямыми фистулами с низкой скоростью потока:
  • Тип B: дуральный шунт между интракавернозными ветвями ВСА и кавернозным синусом; относительно редко.
  • Тип C: дуральные шунты между менингеальными ветвями НСА и кавернозным синусом.
  • Тип D: B + C; является наиболее распространенной непрямой фистулой.

Наиболее распространенными причинами прямых фистул являются разрыв аневризмы и травмы, менее распространены такие причины, как синдромы дефицита коллагена, фиброзно-мышечная дисплазия, артериальная диссекция.

Непрямые ККФ, как правило, спонтанны и часто встречаются у женщин после менопаузы, либо являются вторичными по отношению к тромбозу кавернозного синуса с реваскуляризацией. К предрасполагающим факторам относятся гипертония, сахарный диабет, беременность, коллагеновые сосудистые заболевания, хирургические процедуры в данной области и синусит.

При прямых ККФ, венозный дренаж может быть разнонаправленным: 

• передний - дренаж в офтальмическую венозную систему, вызывающий проптоз, хемоз, гиперемию конъюнктивы; кровоток к лицевой венозной системе и наружной яремной вене 
• задний - фистула может дренироваться в верхний и нижний каменистые синусы, или базилярное венозное сплетение 
• боковой - дренаж в клиновидно-теменной синус
• контралатеральный - оба пещеристых синуса анастомозируют спереди и сзади через межкавернозные синусы
• нижний - обычно менее значимый; поток может быть в крыловидном сплетении через вену круглого отверстия и вену овального отверстия.

Чаще всего, направление дренажа смешанное. 

Венозная сеть основания черепа: 1. верхняя глазная вена 2. передний межпещеристый синус 3. нижняя глазная вена 4. крыловидные сплетение 5. средняя менингеальная вена 6. верхний каменистый синус 7. нижний каменистый синус 8. базилярное венозное сплетение 9. поперечный синус 10. задний межпещеристый синус 11. кавернозный синус 12. клиновидно-теменной синус

Особенности визуализации

КТ/МРТ

• проптоз
• расширение верхних глазных вен
• могут быть увеличены экстраокулярные мышцы
• орбитальный отек
• САК / внутримозговое кровоизлияние из разорвавшейся кортикальной вены

Ангиография (DSA)

• быстрое шунтирование из ВСА в кавернозный синус
• расширение дренирующих вен
• ретроградный поток из кавернозного синуса, наиболее часто в глазные вены

УЗИ

• артериализация глазных вен при допплерографии 

Лечение и прогноз

Естественное течение ККФ весьма разнообразно, начиная от спонтанного закрытия до быстро прогрессирующих симптомов. Индикаторами плохого результата лечения являются питание аневризм (непрямая ККФ) и ретроградное заполнение кортикальных вен (повышенный риск кровотечения).

Прямые фистулы имеют относительно высокую частоту спонтанного кровоизлияния (8,4%), которое может быть в виде субарахноидального, внутримозгового или наружного кровотечения (носовое или оторрагия). Субконъюнктивальное кровоизлияние является обычным явлением и не ассоциировано с плохим прогнозом.

Варианты лечения:

• каротидная компрессионная терапия: 
  • наиболее полезна при лечении непрямых фистул; приводит к спонтанному закрытию в 30% случаев
  • успешна только в 17% прямых фистул, предположительно, из - за более быстрого потока через больший дефект
• трансартериальная баллонная эмболизация:
  • метод выбора при лечении симптоматической прямой ККФ
  • если невозможна, могут быть использованы съемные спирали
  • могут быть использованы и артериальный и венозный доступы (в том числе через верхнюю глазную вену) 
  • непрямые фистулы, как правило, требуют комбинированного трансартериального (закрытие питающих каналов) и трансвенозного (закрытие кавернозного синуса) подходов; они труднее поддаются лечению и имеют более высокую вероятность спонтанного закрытия 
• хирургическое лечение с перевязкой или захватом пораженных сегментов