Аневризма сосудов головного мозга

Аневризма сосуда головного мозга, церебральная аневризма или интракраниальная аневризма — это патологическое местное расширение просвета артерии головного мозга. Разрыв аневризмы является наиболее частой причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния.

История

• впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции J.B. Morgagni В 1725 году. 
• первая церебральная ангиография при НСАК выполнена в 1927 году E.Moniz.
• в 1937 году W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.

Локализация

Наиболее частая локализация аневризм сосудов головного мозга в местах деления крупных/магистральных артерий, до 90% локализуется в переднем бассейне циркуляции, у 15-30% пациентов диагностируются множественные аневризмы на двух и более артериях [2].

• бассейн передней циркуляции ~90%
  • комплекс ПМА/ПСА: 30-40%
  • ВСА/ЗСА: ~30%
  • СМА (М1/М2): 20-30%
• бассейн задней циркуляции: ~10%

По величине

выделяют:

• малые аневризмы — до 10 мм,
• средние аневризмы — 10-24 мм,
• гигантские аневризмы — более 25 мм.

Патология

Макроскопически аневризма имеет округлую или фокально дольчатую форму, локализуется в месте бифуркации артерий, но может возникнать и из боковой стенки.
Большинство аневризм сосудов головного мозга являются истинными аневризмами. 
Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам [2].
По мере роста аневризма может приобретать неровный внешний контур и может иметь пристеночные тромботические массы. 

Диагностика

КТ ангиография (КТА)
МР ангиография (МРА)
Цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография (DSA)

Каждый из этих методов имеет как преимущества так и недостатки, однако золотым стандартом в диагностике является субстракционная ангиография.

Компьютерная томография

Внешний вид зависит от наличия тромбоза в просвете аневризмы.

• аневризма выглядит как четко ограниченное образование круглой формы
• нативно чаще изоденсивной плотности, но может быть слегка гиперденсивным
• иногда может определяется кальцификация стенок.
• контрастное усиление:
  • просвет аневризмы: выраженное и равномерное повышение плотности, соответствующее плотности пулу артериальной крови
  • тромбированная аневризма: кольцевидное усиление, заполнение дефекта

Магнитно-резонансная томография

На МР изображениях просвет аневризмы и пристеночные тромботические массы так же имеют разные характеристики сигнала:

• T1
  • в большинстве случаев характеризуются выпадением потока или гетерогенным МР сигналом
  • в тромбированной аневризме интенсивность сигнала зависит от возраста тромба
• T2
  • обычно гипоинтенсивный сигнал
  • пристеночные тромботические массы могут иметь гиперинтенсивный сигнал

Цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография

• Большей чувствительностью в обнаружения малых аневризм обладает 3D DSA [3]. Однако при измерении размера шеики по 3D-реконструкций размеры могут быть завышены.

Ключевые моменты

Независимо от используемой модальности для выбора адекватной тактики необходимо оценить следующие моменты: 

• размеры: в идеале в 3х  взаимно перпендикулярных плоскостях
• максимальная ширина шейки
• форма и камерность
• ориентация и направление: играет важную роль в планировании эндоваскулярного и хирургического вмешательства
• наличие мелких ветвей артерий в непосредственной близости к аневризме
• анатомческий вариант Виллизиевого круга (может осложнить или исключить эндоваскулярное лечение)

Лечение и прогноз

5-и летний кумулятивный риск разрыва аневризмы в бассейне передней циркуляции [4]:

• <7 мм: 0%
• 7-12 мм: 2.6%
• 13-24 мм: 14.5%
• >25 мм: 40%

5-и летний кумулятивный риск разрыва аневризмы в бассейне задней циркуляции [4]:

• <7 мм: 2.5%
• 7-12 мм: 14.5%
• 13-24 мм: 18.4%
• >25 мм: 50%