Главное

Туберозный склероз

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) — редкое генетическое заболевание, при котором во множестве органов и тканей образуются доброкачественные опухоли. Полисистемный характер нарушений порождает широкий спектр симптомов — повреждения мозга могут вызвать эпилепсию, снижение интеллекта; поражаются внутренние органы — почки, сердце, лёгкие; характерные новообразования кожи лица и глазного дна могут быть использованы при начальной диагностике.

Первое слово в названии болезни происходит от латинского tuber — нарост, опухоль, и описывает «туберсы» — характерные новообразования в коре мозга больных, обычно на границе серого и белого вещества. Туберсы были впервые описаны французским неврологом Бурневиллем, поэтому иногда болезнь называют его именем.

Частота этого заболевания составляет 10—14 на 100 000 населения. Она выше у детей, составляя максимум у не достигших 5-летнего возраста. Число случаев с отрицательным семейным анамнезом велико: от 50 до 70 %. Заболевание характеризуется высокой ранней детской смертностью и снижением продолжительности жизни у взрослых людей.

Критерии диагностики туберозного склероза

Все признаки подразделяются на первичные и вторичные.

Первичные признаки: 

  • ангиофибромы лица или фиброзные бляшки на лбу, 
  • нетравматические околоногтевые фибромы, 
  • гипопигментные пятна (больше трех), 
  • «шагреневая кожа», 
  • множественные гамартомы сетчатки, 
  • корковые туберсы, субэпендимарные узлы, 
  • гиганто-клеточная астроцитома, 
  • рабдомиомы сердца множественные или одиночные, 
  • лимфангиолейомиоматоз легких
  • множественные ангиомиолипомы почек.

Вторичные признаки: 

  • многочисленные углубления в эмали зубов, 
  • гамартоматозные ректальные полипыа, 
  • костные кистыб, 
  • фибромы десен, 
  • гамартомы внутренних органов, 
  • ахроматический участок сетчатой оболочки, 
  • пятна «конфетти» на коже, 
  • множественные кисты почека.

Несомненный диагноз туберозного склероза: 2 первичных признака или 1 первичный признак + два вторичных признака.

Возможный диагноз - 1 первичный признак + 1 вторичный признак.

Предположительный диагноз – или 1 первичный признак или два и больше вторичных признака.

а - требуется гистологическое подтверждение
б – достаточно рентгенологического подтверждения

Кожные изменения

Гипопигментные пятна, ангиофибромы лица, участки “шагреневой кожи”, околоногтевые фибромы, фиброзные бляшки, белые пряди волос, ресниц и бровей.

Гипопигментные пятна (овальные, полигональные или в виде рассыпанного «конфетти») нередко обнаруживаются с рождения, с возрастом число их может увеличиваться. Располагаются асимметрично, преимущественно на туловище и ягодицах.

[изображение доступно в полной версии]

Гипопигментное пятно на коже голени

Ангиофибромы лица (аденома Прингля) - узлы розового или красного цвета с гладкой, блестящей поверхностью, располагаются симметрично с двух сторон лица на щеках и носу (по типу “крыльев бабочки”) и подбородке. Развиваются, как правило, после 4-х лет.

[изображение доступно в полной версии]

Ангиофибромы лица

Участки “шагреневой кожи” (peau chagrine в переводе с французского - “недубленая, грубая, жесткая кожа”), желтовато-коричневого или розового цвета, умеренно выступают над поверхностью окружающей кожи и напоминают шкурку апельсина. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 10 и более сантиметров. Чаще они появляются на втором десятилетии жизни. Располагаются преимущественно в пояснично-крестцовой области.

[изображение доступно в полной версии]

Участок "шагреневой кожи"

Фиброзные бляшки - образования бежевого цвета, шероховатые на ощупь, несколько выступают над окружающей кожей. Часто появляются уже на первом году жизни. Излюбленным местом локализации фиброзных бляшек является лоб. Размер и число их варьируют.

Околоногтевые фибромы - тусклые, красные или мясного цвета узлы, растущие от ногтевого ложа или вокруг ногтевой пластинки. В большинстве случаев околоногтевые фибромы появляются на втором десятилетии жизни. Чаще встречаются на ногах, чем на руках. Размер варьирует от 1 миллиметра до 1 сантиметра в диаметре.

Мягкие фибромы располагаются на туловище и шее, реже на конечностях. Бывают двух видов:

- множественные или единичные, мягкие мешотчатые образования на ножках

- множественные образования, несколько приподнятые над поверхностью кожи, размером меньше булавочной головки (напоминают “гусиную кожу”)

[изображение доступно в полной версии]

Околоногтевые фибромы

Изменения со стороны органов зрения

доброкачественные опухоли сетчатки и зрительного нерва (часто множественные) - ретинальные гамартомы астроцитарного происхождения. Наблюдается у 50 % больных. Опухоль трудно заметить в самом начале. 

Она довольно быстро кальцифицируется. Офтальмологическое исследование следует предпринять как можно раньше у детей с дилатированным сосочком зрительного нерва. Опухоль чаще располагается вблизи оптического диска.

[изображение доступно в полной версии]

Обызвествления в гамартомах сетчатки с обеих сторон.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

Рабдомиомы сердца. Рабдомиомы локализуются в любой полости сердца, но преимущественно - в желудочках. Более характерно их расположение в левой половине сердца. У 2/3 больных - рабдомиомы множественные. Клинически рабдомиомы сердца проявляются признаками сердечной недостаточности, нарушениями гемодинамики, сократительной функции миокарда и сердечного ритма.

[изображение доступно в полной версии]

Рабдомиома сердца

Изменения со стороны органов дыхания

Лимфангиолейомиоматоз легких. Легкие вовлекаются в патологический процесс после 30 лет. Первые клинические симптомы - дыхательная недостаточность и рецидивирующий пневмоторакс.

[изображение доступно в полной версии]

Фрагмент КТ: множественные кистозные изменения - лимфангиомиоматоз легких

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта

полость рта (узловые опухоли, фибромы или папилломы, дефекты эмали зубов), печень (одиночные и множественные гамартомы и ангиомиолипомы), прямая кишка (ректальные полипы)

Изменения со стороны почек

Ангиомиолипомы и кисты. Редко - карциномы. Нарушения со стороны почек, как правило, появляются на 2-м - 3-м десятилетии жизни. Ангиомиолипомы при туберозном склерозе множественные, двусторонние и длительное время имеют бессимптомное течение.

Ангиомиолипомы больше 4 см в диаметре имеют тенденцию к спонтанному кровоизлиянию. Основными клиническими симптомами кровоизлияния из ангиомиолипомы: острые абдоминальные боли, падение артериального давления. Кисты почек при туберозном склерозе чаще небольшого размера, двусторонние. При увеличении размера кист развивается почечная недостаточность, появляется высокое артериальное давление.

[изображение доступно в полной версии]

УЗИ. Кисты почки

На КТ множественные двусторонние образования в почках, содержащие жировую ткань – ангиомиолипомы.

Изменения со стороны костей

Поражения костной ткани чаще бессимптомные, в виде периостальной реакции, склероза или кистоза.

[изображение доступно в полной версии]

КТ. Участки склероза в костях черепа, преимущественно в лобной кости.

Изменения со стороны нервной системы

судорожные приступы, умственная отсталость, нарушения поведения, изменения в цикле сон-бодрствование. Судороги при туберозном склерозе могут начинаться на первом году жизни. Чаще всего в этот возрастной период встречаются инфантильные спазмы, которые в дальнейшем переходят в другие типы судорог. Судорожные приступы при туберозном склерозе нередко плохо поддаются противосудорожной терапии. Умственная отсталость при туберозном склерозе наблюдается у половины больных. Степень снижения умственной отсталости колеблется от умеренной до глубокой. Изменения поведения характеризуются аутизмом, синдромом гиперподвижности и дефицита внимания, агрессией и аутоагрессией. Нарушения сна у большинства больных связаны с длительным засыпанием, снохождением и ранним пробуждением.

Наиболее типичными нарушениями в головном мозге являются корковые туберсы и субэпендимарные узлы. Туберсы могут быть как единичными, так и множественными, располагаются в виде выступов над единичной или прилегающими бороздами коры, расширяя их. Субэпендимарные узлы локализуются в стенках боковых желудочков и, реже, в стенках III и IV желудочков мозга. У новорожденных субэпендимарные узлы редко бывают кальцифицированными. По мере роста ребенка наблюдается постепенное отложение кальция в субэпендимарных узлах. 

Субэпендимарные узлы в 10% случаев трансформируются в гиганто-клеточную астроцитому, которые манифестируют обычно между 5 и 10 годами жизни, имеют тенденцию к росту и локализуются у отверстия Монро

[изображение доступно в полной версии]

Субэпендимарные кальцификаты и корковые туберсы на КТ головного мозга ребенка с туберозным склерозом

[изображение доступно в полной версии]

Субэпиндемальные узлы и корковые туберсы на МРТ

[изображение доступно в полной версии]

Астроцитома в области отверстий нередко приводит к оккюзионной гидроцефалии.

Комплекс исследований больных туберозным склерозом

  • КТ и/или МРТ 
  • Электроэнцефалография 
  • Ультразвуковое исследование внутренних органов 
  • Эхокардиография 
  • Электрокардиография 
  • УЗИ щитовидной железы 
  • Анализы крови и мочи

Тревожные симптомы туберозного склероза

Лихорадка, боли в спине, подташнивание и рвота, гематурия, анемия.

Симптомы возникают, как правило, при увеличении массы и объема ангиомиолипом. Увеличенные в объеме ангиомиолипомы (больше 4 см в диаметре) нередко имеют тенденцию к спонтанному кровоизлиянию (ретроперитонеальному или внутрипочечному), либо способствуют компрессии окружающих тканей.

Клинические симптомы, свидетельствующие о кровоизлиянии из ангиомиолипомы:

- острые абдоминальные боли
- развитие шокового состояния
- падение артериального давления
- вегетативные расстройства (обильный пот, озноб, сердцебиение)

Высокое артериальное давление, головные боли, утомляемость, кожный зуд.

Кисты почек при туберозном склерозе могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. При выраженном патологическом процессе, при бесчисленном количестве кист большого размера, течение заболевания напоминает поликистозную болезнь почек, которая приводит к почечной недостаточности.


Частые головные боли, рвоты, ухудшение зрения.

Симптомы повышения внутричерепного давления, которые могут свидетельствовать о росте гиганто-клеточной астроцитомы.
Поверхностное дыхание, бледность кожных покровов рецидивирующий пневмоторакс. Симптомы могут свидетельствовать о развитии патологического процесса в легких (лимфангиомиоматоз легких).

Заключение

Туберозный склероз – генетическое заболевание из группы факоматозов. Встречается довольно редко, проявляется чаще в детском возрасте. Наряду с наследственными формами существуют и спонтанные мутации более, чем в 50% случаев. Клинические проявления разнообразны и связаны с поражением многих органов и систем. В зависимости от локализации изменений в тех или иных органах применяются разные методы лучевой диагностики: УЗИ, КТ, МРТ, эхокардиография. Правильная диагностика возможна только с учетом клинических данных и данных анамнеза, в том числе семейного. Туберозный склероз, поражая многие органы, приводит к высокой смертности в детском возрасте и сокращению продолжительности жизни. Подозрение на осложнения туберозного склероза могут потребовать дополнительных исследований, и лечебных мероприятий, например, при кровоизлияниях в ангиомиолипомах почек, окклюзионной гидроцефалия при астроцитомах, стенозирующих отверстия Монро, развитии почечной и легочной недостаточности и др.

Туберозный склероз
Туберозный склероз
Туберозный склероз
Туберозный склероз
Туберозный склероз (болезнь Бурневилля)