Настало время прекратить наносить вред необоснованной визуализацией при боли внизу спины!
It is time to stop causing harm with inappropriate imaging for low back pain
Ben Darlow,1 Bruce B Forster,2 Kieran O’Sullivan,3 Peter O’Sullivan4
http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2016-096741
Br J Sports Med 2017;51:414–415.
Необоснованная визуализации при боли внизу спины (БВС) может наносить вред тремя способами:
- Неправильная интерпретация результатов клиницистами, что приводит к бесполезным назначениям, ненужным последующим исследованиям (дообследованиям) и инвазивным процедурам, включая хирургические вмешательства [1];
- Неправильная интерпретация результатов пациентами, приводящая к катастрофизации, страху и избеганию движений и активности, а также утрате надежды на восстановление [2];
- Побочные эффекты, такие, как лучевая нагрузка [3].
Проблемы, связанные с избыточной визуализацией при БВС, хорошо известны (http://www.choosingwisely.org) Разработаны полезные, основанные на доказательных данных, методические рекомендации, направленные на то, чтобы помочь клиницистам определить, когда обследование показано [3]. Тем не менее, в настоящее время, 42% пациентов с БВС получают рентгенографию, КТ или МРТ в течении 1 года после постановки диагноза и 80% из них получают исследование в течение 1 месяца с момента появления симптомов [4]. Понимание рекомендаций к визуализации, вероятно, в равной степени недостаточное и среди сообщества спортивной медицины, где часто используются обследования поясничного отдела позвоночника.
Не менее важными, чем определение показаний к исследованию, являются интерпретация выявленных изменений, основанная на доказательных данных, и формулирование заключения. Содержание описания исследования влияет в высокой степени на убеждения клиницистов. Их рекомендации и тактика ведения пациентов в свою очередь влияют на убеждения и поведение самого пациента. В то время, как методы визуализации обеспечивают детализированное отображение анатомических структур позвоночника, частота выявляемости так называемых отклонений увеличивается с возрастом пациента, в том числе у бессимптомных групп [5], и плохо коррелируют со степенью выраженности болевого синдрома и нетрудоспособностью [6]. Использование МРТ при БВС на ранних сроках приводит к увеличению нетрудоспособности, худшему пониманию прогноза и увеличению числа хирургических вмешательств [1]. Самостоятельная интерпретация исследований пациентами, а также сопровождающих их описаний и объяснений может сформировать у пациентов убеждение, что их позвоночник поврежден и структурно уязвим. Это в свою очередь приводит к страху и последующему ограничительному и защитному образу жизни [2]. По мере развития ресурсов, позволяющих увеличить доступ пациентов к их заключениям, этот эффект, вероятно, будет усиливаться.
ДАВАЙТЕ СДЕЛАЕМ НАШИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПОНЯТНЫМИ КЛИНИЦИСТАМ И ПАЦИЕНТАМ
Согласованный язык
Мириады терминов используются при описании исследований поясничного отдела позвоночника, запутывающие как пациентов, так и клиницистов. Например, различие между протрузией диска, экструзией и грыжей зачастую не ясны и по-разному интерпретируются различными рентгенологами. Множество терминов, таких, как дегенерация, разрыв фиброзного кольца, выпячивание диска, грыжа, могут усиливать ощущение угрозы и способствовать негативным ожиданиям, что является потенциальным барьером на пути к выздоровлению. Настало время разработать согласованные, пациент-ориентированные термины, чтобы предоставлять результаты обследования в ясной, наименее пугающей форме. Согласованный язык может быть организован в форме стандартизированных “чек-листов” (как в случае синоптического протокола - в виде отдельных элементов) для более удобного использования в клинических исследованиях [7].
Эпидемиологическая информация
Обязательное использование возрастных показателей распространенности выявленных изменений у бессимптомных групп населения представляет потенциал для обучения клиницистов и пациентов вместе со снижением степени ощущаемой угрозы, возникшей в связи с найденными отклонениями. Было доказано, что простое включение эпидемиологических утверждений в описание МРТ приводит к снижению использования наркотических анальгетиков у пациентов с БВС и радикулопатией [8].
Оценка актуальности
Разница между нормальными возрастными изменениями и теми возрастными изменениями, которые могут быть клинически значимыми, во многом неизвестна. Поэтому включение в отчет только тех изменений, которые могут иметь клиническую значимость, может сделать заключения более осмысленными и менее пугающими. Например, переломы, стрессовые реакции, выраженные дегенеративные изменения диска, изменения замыкательных пластинок (modic 1 тип) и грыжи дисков с компрессией нервных корешков, более четко коррелируют с БВС и/или болью в ноге и должны быть описаны в контексте клинической ситуации. Однако, учитывая тот факт, что выявление этих изменений положительно влияет на ход болезни, они должны быть описаны в ясной форме. Напротив, умеренные дегенеративные изменения дисков, выпячивания и протрузии дисков, трещины фиброзного кольца, спондилолистезы низкой степени и спондилоартроз плохо коррелируют с БВС. Описание таких отклонений вряд ли будет клинически значимым из-за их широкого распространения у бессимптомных групп населения [5,6].
Рентгенологам будет проще создавать осмысленные описания, если направляющие врачи будут предоставлять обстоятельную информацию о пациенте, их симптоматике и причине обследования. Это поможет рентгенологам расставлять выявленные отклонения по приоритетам, значимым в контексте клинической ситуации и с учетом возрастной группы.
ПУТЬ ВПЕРЕД
Врачи спортивной медицины, активно используют визуализацию и быстро адаптируются к инновациям. Это дает возможность найти путь к снижению вреда, связанного с направлением на исследования и пугающими описаниями, которые могут приводить к неправильному пониманию того факта, что БВС всегда вызвана структурной патологией. Важным первым шагом будет требование направляющими врачами ясного, доказательного и связанного с клинической картиной описания исследования, которое будет включать возрастную эпидемиологическую информацию, основанную на радиологических исследованиях бессимптомных индивидуумов [5, 8]. Потребуется работа над систематизацией соответствующих терминов для описания исследований, которые будут подходящими, информативными и полезными в одинаковой степени для рентгенологов, врачей спортивной медицины и пациентов. Помимо этого, уместность визуализации может быть подкреплена непосредственно в учреждениях включением в электронное направление симптомов “красных флажков” [9]. Все эти меры могут привести к уменьшению нетрудоспособности связанной с БВС.
.
1Department of Primary Health Care and General Practice, University of Otago, Wellington, New Zealand;
2Faculty of Medicine, Department of Radiology, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada;
3University of Limerick, Ireland and Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital, Doha, Qatar;
4School of Physiotherapy and Exercise Science, Curtin University, Perth, Western Australia, Australia
REFERENCES
1. Centre for Workforce Intelligence. Physiotherapy workforce review. UK, 2010. http://www.cfwi.org.uk/publications/cfwi-physiotherapy-workforce-review
2. Canadian Institute for Health Information. Physiotherapists in Canada, 2011—National and
Jurisdictional Highlights. Ottawa, Ontario, 2012. https://secure.cihi.ca/estore/productSeries.htm?pc=PCC439
3. McMeeken J, Gratnt R, Webb G, et al. Australian physiotherapy student intake is increasing and attrition remains lower than the university average: a
demographic study. Aust J Physiother 2008;54:65–71.
4. Chartered Society of Physiotherapy. Specialisms and specialists: guidance for developing the clinical specialist role. Chartered Society of Physiotherapy, London, 2001.
5. Gosling S. Physiotherapy and postgraduate study: a follow-up discussion paper. Physiotherapy 1999;85:117–21.
6. Green A, Perry J, Harrison K. The influence of a postgraduate clinical master’s qualification in manual therapy on careers of physiotherapists in the United Kingdom. Manual Ther 2008;13:139–47.
7. Sran MM, Murphy S. Postgraduate physiotherapy training: interest and perceived barriers to participation in a clinical master’s degree programme. Physiother
Canada 2009;61:234–43.
8. Pluim BM. Are you getting the most out of BJSM education? Br J Sports Med 2014;48:1522.
9. Culvenor AG. Cardiff Metropolitan University: the latest academic and practical developments in a Masters of Sport and Exercise Medicine (continuing professional development series) Br J Sports Med
Перевод на русский Мещеряков А.И., Вилков С.А.