Настало время прекратить наносить вред необоснованной визуализацией при боли внизу спины!

Радиография - бесплатный обучающий ресурс для радиологов
Настало время прекратить наносить вред необоснованной визуализацией при боли внизу спины!

It is time to stop causing harm with inappropriate imaging for low  back pain
Ben Darlow,1 Bruce B Forster,2 Kieran O’Sullivan,3 Peter O’Sullivan4
 

http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2016-096741

Br J Sports Med 2017;51:414–415.

Необоснованная визуализации при боли внизу спины (БВС) может наносить вред тремя способами:

  1. Неправильная интерпретация результатов клиницистами, что приводит к  бесполезным назначениям, ненужным последующим исследованиям (дообследованиям) и инвазивным процедурам, включая хирургические вмешательства [1];
  2. Неправильная интерпретация результатов пациентами, приводящая к катастрофизации, страху и избеганию движений и активности, а также утрате надежды на восстановление [2];
  3. Побочные эффекты, такие, как лучевая нагрузка [3].

Проблемы, связанные с избыточной визуализацией при БВС, хорошо известны (http://www.choosingwisely.org) Разработаны полезные, основанные на доказательных данных, методические рекомендации, направленные на то, чтобы помочь клиницистам определить, когда обследование показано [3]. Тем не менее, в настоящее время, 42% пациентов с БВС получают рентгенографию, КТ или МРТ в течении 1 года после постановки диагноза и 80% из них получают исследование в течение 1 месяца с момента появления симптомов [4]. Понимание рекомендаций к визуализации, вероятно, в равной степени недостаточное и среди сообщества спортивной медицины, где часто используются обследования поясничного отдела позвоночника.

Не менее важными, чем определение показаний к исследованию, являются интерпретация выявленных изменений, основанная на доказательных данных, и формулирование заключения. Содержание описания исследования влияет в высокой степени на убеждения клиницистов. Их рекомендации и тактика ведения пациентов в свою очередь влияют на убеждения и поведение самого пациента. В то время, как методы визуализации обеспечивают детализированное отображение анатомических структур позвоночника, частота выявляемости так называемых отклонений увеличивается с возрастом пациента, в том числе у бессимптомных групп [5], и плохо коррелируют со степенью выраженности болевого синдрома и нетрудоспособностью [6]. Использование МРТ при БВС на ранних сроках приводит к увеличению нетрудоспособности, худшему пониманию прогноза и увеличению числа хирургических вмешательств [1]. Самостоятельная интерпретация исследований пациентами, а также сопровождающих их описаний и объяснений может сформировать у пациентов убеждение, что их позвоночник поврежден и структурно уязвим. Это в свою очередь приводит к страху и последующему ограничительному и защитному образу жизни [2]. По мере развития ресурсов, позволяющих увеличить доступ пациентов к их заключениям, этот эффект, вероятно, будет усиливаться.


ДАВАЙТЕ СДЕЛАЕМ НАШИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПОНЯТНЫМИ КЛИНИЦИСТАМ И ПАЦИЕНТАМ

Согласованный язык

Мириады терминов используются при описании исследований поясничного отдела позвоночника, запутывающие как пациентов, так и клиницистов. Например, различие между протрузией диска, экструзией и грыжей зачастую не ясны и по-разному интерпретируются различными рентгенологами. Множество терминов, таких, как дегенерация, разрыв фиброзного кольца, выпячивание диска, грыжа, могут усиливать ощущение угрозы и способствовать негативным ожиданиям, что является потенциальным барьером на пути к выздоровлению. Настало время разработать согласованные, пациент-ориентированные термины, чтобы предоставлять результаты обследования в ясной, наименее пугающей форме. Согласованный язык может быть организован в форме стандартизированных “чек-листов” (как в случае синоптического протокола - в виде отдельных элементов) для более удобного использования в клинических исследованиях [7].


Эпидемиологическая информация


Обязательное использование возрастных показателей распространенности выявленных изменений у бессимптомных групп населения представляет потенциал для обучения клиницистов и пациентов вместе со снижением степени ощущаемой угрозы, возникшей в связи с найденными отклонениями. Было доказано, что простое включение эпидемиологических утверждений в описание МРТ приводит к снижению использования наркотических анальгетиков у пациентов с БВС и радикулопатией [8].

Оценка актуальности


Разница между нормальными возрастными изменениями и теми возрастными изменениями, которые могут быть клинически значимыми, во многом неизвестна. Поэтому включение в отчет только тех изменений, которые могут иметь клиническую значимость, может сделать заключения более осмысленными и менее пугающими. Например, переломы, стрессовые реакции, выраженные дегенеративные изменения диска, изменения замыкательных пластинок (modic 1 тип) и грыжи дисков с компрессией нервных корешков, более четко коррелируют с БВС и/или болью в ноге и должны быть описаны в контексте клинической ситуации. Однако, учитывая тот факт, что выявление этих изменений положительно влияет на ход болезни, они должны быть описаны в ясной форме. Напротив, умеренные дегенеративные изменения дисков, выпячивания и протрузии дисков, трещины фиброзного кольца, спондилолистезы низкой степени и спондилоартроз плохо коррелируют с БВС. Описание таких отклонений вряд ли будет клинически значимым из-за их широкого распространения у бессимптомных групп населения [5,6].

Рентгенологам будет проще создавать осмысленные описания, если направляющие врачи будут предоставлять обстоятельную информацию о пациенте, их симптоматике и причине обследования. Это поможет рентгенологам расставлять выявленные отклонения по приоритетам, значимым в контексте клинической ситуации и с учетом возрастной группы.

ПУТЬ ВПЕРЕД

Врачи спортивной медицины, активно используют визуализацию и быстро адаптируются к инновациям. Это дает возможность найти путь к снижению вреда, связанного с направлением на исследования и пугающими описаниями, которые могут приводить к неправильному пониманию того факта, что БВС всегда вызвана структурной патологией. Важным первым шагом будет требование направляющими врачами ясного, доказательного и связанного с клинической картиной описания исследования, которое будет включать возрастную эпидемиологическую информацию, основанную на радиологических исследованиях бессимптомных индивидуумов [5, 8]. Потребуется работа над систематизацией соответствующих терминов для описания исследований, которые будут подходящими, информативными и полезными в одинаковой степени для рентгенологов, врачей спортивной медицины и пациентов. Помимо этого, уместность визуализации может быть подкреплена непосредственно в учреждениях включением в электронное направление симптомов “красных флажков” [9]. Все эти меры могут привести к уменьшению нетрудоспособности связанной с БВС.

.
1Department of Primary Health Care and General Practice, University of Otago, Wellington, New Zealand;
2Faculty of Medicine, Department of Radiology, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada;

3University of Limerick, Ireland and Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital, Doha, Qatar;

4School of Physiotherapy and Exercise Science, Curtin University, Perth, Western Australia, Australia

REFERENCES

1. Centre for Workforce Intelligence. Physiotherapy workforce review. UK, 2010. http://www.cfwi.org.uk/publications/cfwi-physiotherapy-workforce-review
2. Canadian Institute for Health Information. Physiotherapists in Canada, 2011—National and
Jurisdictional Highlights. Ottawa, Ontario, 2012. https://secure.cihi.ca/estore/productSeries.htm?pc=PCC439
3. McMeeken J, Gratnt R, Webb G, et al. Australian physiotherapy student intake is increasing and attrition remains lower than the university average: a
demographic study. Aust J Physiother 2008;54:65–71.
4. Chartered Society of Physiotherapy. Specialisms and specialists: guidance for developing the clinical specialist role. Chartered Society of Physiotherapy, London, 2001.
5. Gosling S. Physiotherapy and postgraduate study: a follow-up discussion paper. Physiotherapy 1999;85:117–21.
6. Green A, Perry J, Harrison K. The influence of a postgraduate clinical master’s qualification in manual therapy on careers of physiotherapists in the United Kingdom. Manual Ther 2008;13:139–47.
7. Sran MM, Murphy S. Postgraduate physiotherapy training: interest and perceived barriers to participation in a clinical master’s degree programme. Physiother
Canada 2009;61:234–43.
8. Pluim BM. Are you getting the most out of BJSM education? Br J Sports Med 2014;48:1522.
9. Culvenor AG. Cardiff Metropolitan University: the latest academic and practical developments in a Masters of Sport and Exercise Medicine (continuing professional development series) Br J Sports Med

 

Перевод на русский Мещеряков А.И., Вилков С.А.

Cайт предназначен только для медицинских работников.

Продолжая Вы даете согласие на использование файлов cookies и принимаете условия использования сайта.