Синдром подключичного обкрадывания

Синдром подключичного обкрадывания обусловлен окклюзией или стенозом тяжелой степени в проксимальном отделе подключичной артерии, приводящим к ретроградному току крови в ипсилатеральну позвоночную артерию.

Терминология

Феномен подключичного обкрадывания обусловлен стено-окклюзионным поражением проксимального отдела подключичной артерии с наличием ретроградного кровотока в ипсилатеральной позвоночной артерии.

Синдром подключичного обкрадывания обусловлен стено-окклюзионным поражением проксимального отдела подключичной артерии с наличием ретроградного кровотока в ипсилатеральной позвоночной артерии и ассоциирован с симптомами ишемии головного мозга.

Эпидемиология

Заболеваемость повышается с возрастом и преобладает у мужчин (2:1). Чаще встречается с левой стороны (Л:П~3:1).

Клиническая картина

• ипсилатеральная верхняя конечность
  • слабость или отсутствие пульса
  • снижение артериального давления (>20 мм. рт. ст.)
  • быстрая утомляемость рук (перемежающая хромота рук (возникает редко из-за коллатеральной перфузии))
• неврологическая симптоматика (усугубляется при выполнении упражнений руками)
  • головокружение / головокружение / обморок
  • атаксия
  • нарушение зрения
  • дизартрия
  • слабость / нарушение чувствительности

Патология

Стено-окклюзионное поражение подключичной артерии приводит к снижению перфузии в ипсилатеральной руке и кисти. Через ветви подключичной артерии дистальнее обструкции возможен коллатеральный кровоток для поддержания перфузии верхней конечности.

При наличии стеноза или окклюзии в проксимальной позвоночной артерии реверсивный кровоток в ипсилатеральной позвоночной артерии "обкрадывает" должное кровоснабжение задней части Виллизиева круга. При наличии физических нагрузок, выполняемых руками, перфузия головного мозга снижается. Вызывает данный факт феномен обкрадывания или нет - зависит от проявляемых симптомов ишемии головного мозга. Соответственно, пациенты, у которых хорошо развита коллатеральная циркуляции, будут обычно ассимптоматичны. У 80% пациентов, у которых симптоматика проявляется, имеют другие стено-окклюзионные поражения в интракраниальной или экстракраниальной системе кровоснабжения головного мозга​

Этиология

• атеросклероз: ~95%
• васкулиты, напр. артериит Такаясу
• диссекция грудного отдела аорты
• шунт после операции Блелока-Тауссига при тетраде Фалло
• врожденные аномалии
  • прерывание дуги аорты
  • предуктальная коарктация аорты
  • правая дуга аорты с изолированной левой подключичной артерией

Диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

• ретроградый кровоток в ипсилатеральной позвоночной артерии
• изменения, выявляемые до реверсирования кровотока: снижение скорости, бифазное течение (в позвоночной артерии)
• патологические изменения лучше визуализируются при выполнении руками физических упражнений
• проксимальный отдел подключичной артерии обычно не достаточно хорошо визуализируется
• дистальный отдел подключичной артерии характеризуется медленным и малым пульсом (уменьшеним амплитуды и сниженим скорости подъема пульсовой волны) с монофазными волнами

Компьютерная томография (КТ)

• легко визуализируется стеноз или окклюзия подключичной артерии
• задержка контрастирования ипсилатеральной позвоночной артерии
• направление тока крови в позвоночной артерии определить невозможно
• можно выявить другие внутричерепные или экстракраниальные стено-окклюзионные поражения

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• легко визуализируется стеноз или окклюзия подключичной артерии
• задержка контрастирования ипсилатеральной позвоночной артерии
• ретроградный кровоток в позвоночной артерии
• можно выявить другие внутричерепные или экстракраниальные стено-окклюзионные поражения

Цифровая субтракционная ангиография

• выполняется во время эндоваскулярного вмешательства
• легко визуализируется стеноз или окклюзия подключичной артерии
• задержка контрастирования ипсилатеральной позвоночной артерии заполняющейся ретроградно
• можно выявить другие внутричерепные или экстракраниальные стено-окклюзионные поражения

Лечение

• эндоваскулярное вмешательстов: ангиопластика +/- стентирование
• оперативное вмешательство - шунтирование