Одонтогенный верхнечелюстной синусит

Резюме

Верхнечелюстной синусит одонтогенного происхождения — это хорошо известное состояние в стоматологических и оториноларингологических врачебных сообществах. Он развивается, когда нарушается целостность мембраны Шнайдера вследствие разного рода патологических процессов, берущих свое начало из зубоальвеолярной области. Этот тип синусита отличается по патофизиологии, микробиологии, диагностике и тактике лечения от неодонтогенных синуситов. Таким образом, ошибка в идентификации стоматогенной природы синусита обычно приводит к длительной симптоматике и неэффективности медикаментозной и хирургической помощи, направленной на синусит. Одностороннее поражение синуса, не поддающееся традиционному лечению, которое сопровождается неприятным запахом из носа, имеет чаще всего одонтогенную природу. Мультиспиральная компьютерная или конусно-лучевая компьютерная томография может помочь в выявлении поражения зубов. Иногда одно лишь лечение зубов способствует разрешению одонтогенного синусита, однако в некоторых случаях нельзя избежать выполнения функциональной эндоскопической хирургии синусов или операции Колдуэлл-Люк.

Цель данной публикации — представить информацию о самых частых причинах, симптомах, диагностических и лечебных мероприятиях при одонтогенном верхнечелюстном синусите. Поиск в таких базах данных, как Cochrane Library, PubMed и Science Direct, по ключевым словам определил 35 статей, соответствующих нашим критериям. Это говорит о недостаточной освещенности данного заболевания в литературе.

Ключевые слова: одонтогенный верхнечелюстной синусит, функциональная эндоскопическая хирургия синусов, конусно-лучевая компьютерная томография

Введение

Исторически около 10–12% верхнечелюстных синуситов (далее — ВЧС) являются следствием одонтогенной инфекции [1–4]. Однако по данным последних публикаций, около 30–40% хронических ВЧС — одонтогенные [5]. Это происходит, когда слизистая оболочка синуса подвергается воздействию очагов инфекции моляров верхней челюсти, при травме челюстей и зубов; ятрогенные факторы тоже играют большое значение в развитии синусита, будь то челюстно-лицевая хирургия, имплантация [1, 2]. Интимное анатомическое расположение зубов верхней челюсти и верхнечелюстного синуса приводит к переходу воспаления из периапикальных и/или периодонтальных участков воспаления в сам синус. Толщина костной стенки синуса, отделяющая его от корней зубов, варьирует от полного ее отсутствия, когда корни зубов прикрыты лишь слизистой оболочкой, до толщины в 12 мм [35]. ВЧС также может развиваться тогда, когда имеет место остеомиелит верхней челюсти, радикулярная киста или механическое повреждение слизистой оболочки синуса при лечении зубов, чрезмерная пломбировка каналов корней зубов, которые выступают в синус, неверно установленный имплантат, неправильно выполненная аугментация синуса или ороантральная фистула после экстракции зуба [32–34].

Этот тип синусита отличается по патофизиологии, микробиологии, диагностике и тактике лечения от неодонтогенных синуситов, при этом клиническая картина синусита стертая. Таким образом, ошибка в идентификации стоматогенной природы синусита обычно приводит к неэффективной медикаментозной и хирургической помощи, направленной на синусит. 2D-рентгенография обычно использовалась для диагностики одонтогенных ВЧС, но трактовка изображений сложна из-за суммации теней на снимках [5, 8].

Цель данного обзора — представить информацию о самых частых причинах, симптомах, диагностических и лечебных мероприятиях при одонтогенном ВЧС. Поиск в таких базах данных, как Cochrane Library, PubMed и Science Direct, по ключевым словам (одонтогенный верхнечелюстной синусит, верхнечелюстной синусит, клиническая картина при синусите одонтогенной природы, диагностика, лечение, ороантральная фистула, Колдуэлл-Люк, функциональная эндоскопическая хирургия синусов) определил 35 статей, соответствующих нашим критериям. Это говорит о недостаточной освещенности данного заболевания в литературе. Семь статей представляли собой литобзоры, пять были посвящены рентгенологическим находкам при одонтогенном ВЧС, двенадцать  статей рассказывали о хирургическом лечении, в десяти  речь шла об ороантральных фистулах, в одной статье рассказывалось об аугментации после радикальной хирургии.

Этиология

По данным метаанализа Аrias-Irimia, самой частой причиной одонтогенного ВЧС была ятрогения (55,97%). Другие возможные причины составляли периодонтит (40,38%), одонтогенные кисты (6,66%). Ороантральные фистулы и фрагменты корней, которые также можно отнести к ятрогенным поражениям, составляли около 47,56% от всех ятрогенных поражений. Перевязочный материал, который закрывает ороантральную фистулу, и другие неспецифические инородные тела (19,72%), попадание пломбировочного материала в синус (22,27%), остатки амальгамы после апикоэктомии (5,33%), синус-лифтинг (4,17%), неправильно установленный дентальный имплантат или его миграция в синус (0,92%) — это другие ятрогенные причины одонтогенного ВЧС. Lee & Lee провели ретроспективный анализ 27 пациентов с одонтогенным ВЧС и обнаружили, что имплантат-зависимые причины встречались в 37% случаев. Случаи, опосредованные экстракцией зуба, были на втором по частоте месте и обнаруживались  у 29,6% пациентов. Фолликулярные кисты отмечались в 11,1% случаев, а радикулярные кисты, кариес зубов и сверхкомплектные зубы отмечались в 7,4% случаев для каждого из факторов [5].

Что касается поражения зубов, то моляры являлись причиной синусита в 47,68% случаев. 1-й моляр чаще всего был причиной синусита — в 22,51%, в то время как 3-й моляр — в 17,21% случаев, а 2-й моляр — в 3,97%. Премоляры были причиной синусита в 5,96% случаев, при этом 2-й премоляр был причиной в 1,98%. Клыки были причиной синусита в 0,66% случаев [3].

Симптоматика

Классические симптомы, которые позволяют заподозрить одонтогенность синусита, — это односторонняя заложенность носа, ринорея, неприятный запах из носа и неприятный (гнилостный) привкус во рту [5]. Brook [2] отмечает, что такие симптомы, как головная боль, неприятные ощущения в области передней стенки синуса и истечение слизи в носоглотку, также присущи этому типу синусита.

Зубные симптомы, будь то зубная боль или повышенная чувствительность зубов, не обязательно указывают на одонтогенность синусита. Нерегулярность жалоб со стороны зубов обусловлена адекватной проходимостью остиомеатального комплекса, что не позволяет повышаться давлению в синусе [3]. В одном исследовании, где участие принимал 21 пациент, страдающий одонтогенными ВЧС, зубная боль была у 29% пациентов [6]. Таким образом, отсутствие зубной боли не исключает одонтогенный синусит. Боль в зубах верхней челюсти встречается и при первичном, то есть неодонтогенном синусите [5].

Синоназальные симптомы доминируют у пациентов с одонтогенным ВЧС. Однако эти симптомы не отличаются от симптомов у пациентов с неодонтогенным синуситом. При ретроспективном анализе 27 пациентов, страдающих одонтогенным ВЧС, Lee & Lee отмечали, что одностороннее выделение гноя из носа наблюдалось в 66,7%, боль в щеке на стороне поражения отмечала одна треть пациентов, 26% заявляли о неприятном запахе из носа и неприятном привкусе [4]. Следовательно, одностороннее поражение синуса, которое сочетается с односторонним неприятным запахом из носа, неприятным привкусом, может быть тем клиническим показателем, позволяющими дифференцировать между первичным и вторичным, то есть одонтогенным синуситом [5].

Диагностика

Точный диагноз одонтогенного ВЧС чрезвычайно важен, так как патофизиология [7], микробиология [2] и лечение его отличаются от лечения иных форм синуситов. Распознавание одонтогенного ВЧС важно еще и потому, что невыявление патологии со стороны зубов ведет к неправильной медикаментозной терапии и хирургическому лечению, которые не устраняют симптомов заболевания [6, 9]. Рентгенологические методы способствуют диагностике синусита, выявляя одонтогенный источник инфекции. Ортопантомограмма (далее — ОПТГ) является стандартной методикой, которую выполняют в стоматологических клиниках. Она позволяет выявить взаимоотношение корней зубов и синуса, оценить воздушность синуса, наличие пневматокист. Тень от твердого неба снижает диагностическую ценность ОПТГ [5, 8]. Все же ОПТГ более уместна в выявлении дистопированных зубов или инородных тел в синусе. Она менее точно, нежели рентгенограмма околоносовых синусов по Уотерсу, идентифицирует верхнечелюстной синус, но дает более детальную информацию о нижних его отделах [29]. Зубы исследуются также с помощью интраоральных рентгенограмм, где могут быть видны поражения зубов или периодонтального пространства. Такие рентгенограммы имеют чувствительность около 60% при выявлении кариеса, около 85% — при выявлении изменений периодонтального пространства, оставляя высокий процент ложноположительных ответов [8]. По данным Longhini & Ferguson [6], 86% интраоральных рентгенограмм у пациентов с одонтогенным ВЧС не выявили изменений зубов, способных вызвать синусит. Отрицательные данные рентгенограмм не исключают одонтогенность синусита, особенно у пациентов с неподдающимся лечению хроническим синуситом. Мультиспиральная компьютерная томография (далее — МСКТ) — золотой стандарт в диагностике заболевания синусов благодаря высокой разрешающей способности и возможности визуализации костей и мягких тканей. Patel [5] отмечает, что у всех пациентов с одонтогенным ВЧС выявлялись заболевания зубов на МСКТ, 95% из них были с апикальным абсцессом, по данным МСКТ. При конусно-лучевой компьютерной томографии (далее — КЛКТ) в свою очередь визуализации доступны костные структуры, зубы, в том время как оценка мягких тканей ограничена. Методика стала популярна среди стоматологов, особенно при дентальной имплантации, когда требуется оценить глубину верхнечелюстного синуса и исключить заболевания синуса, которые могут помешать успешной имплантации. Разрешающая способность КЛКТ превосходит МСКТ. МСКТ превосходит КЛКТ по лучевой нагрузке.

Тактика

Требуется устранение очага инфекции в зубе, это будет способствовать разрешению синусита. Выявление и удаление источника инфекции, будь то удаление фрагмента корня зуба из синуса, экстракция зуба или качественная эндодонтия, обязательны для исключения рецидива заболевания [1, 2, 3, 4, 5]. Хотя широкое развитие получила функциональная эндоскопическая хирургия синусов при лечении хронического синусита, внешнее воздействие на синус часто используется для лечения одонтогенного ВЧС. Такая методика высокотравматична и несет большие риски послеоперационных осложнений по сравнению с функциональной эндоскопической хирургией синусов [12]. Другая сложность заключается в том, что дальнейшая костная реконструкция синуса может потребоваться, так как хронический одонтогенный ВЧС чаще встречается у немолодых пациентов и им может потребоваться протезирование зубов после разрешения синусита [3]. Классическая операция Колдуэлл-Люк  приводит к замещению нормальной слизистой оболочки с функционирующим мукоцилиарным клиренсом на слизистую оболочку, лишенную клиренса. Более того, такая операция сопряжена с высоким риском интраоперационных осложнений (кровотечение, повреждение подглазничного нерва) [20]. Непосредственно после операции наблюдаются отек лица, дискомфорт в области щеки, боль, кровотечение и лихорадка [21, 22], а в долгосрочной перспективе возможны асимметрия лица, онемение и парестезии в области зубов и лица, ороантральные фистулы, язвы десен, дакриоцистит, лицевая боль, девитализация зубов, возвратный синусит, возвратный полипоз, склероз стенок синуса [21, 23]. С такими осложнениями сложно выполнить костную реконструкцию синуса для дальнейшего протезирования зубов [31].
При функциональной эндоскопической хирургии синусов выполняется средняя антростомия и удаление только необратимо пораженных тканей, полипов, инородных тел, но с сохранением слизистой оболочки синуса и ее функции. Она может заменить операцию Колдуэлл-Люк  в отдельных случаях [11, 12, 24].

Ороантральное сообщение (оroantral communication) является относительно частым осложнением дентальной хирургии. Удаление моляров верхней челюсти является самой частой причиной (более чем в 80% случаев) ее формирования [27]. Тактика заключается в хирургическом закрытии дефекта и последующей адекватной медикаментозной терапии [15]. Дефекты около 5 мм в диаметре и менее закрываются самостоятельно у большинства пациентов. Использование рассасывающейся мембраны, такой как абсорбируемая желатиновая губка (Gelfoam, Ferrosan Inc., Soeborg, Дания), может предшествовать ушиванию дефекта. Если размер дефекта превышает 5 мм, ушивание дефекта должно быть выполнено.

Ороантральная фистула (oroantral fistula) — неестественное сообщение между полостью рта и синусом, которое покрыто изнутри и/или снаружи эпителием или гранулематозной тканью, полипами слизистой оболочки синуса [13, 14]. Это самое частое осложнение, так как ранее существовавшее ороантральное сообщение не было адекватно устранено [14]. В некоторых случаях сообщение между синусом и полостью носа возникает при удалении верхних латеральных зубов, при этом сохраняется ороантральное сообщение, которое не заживает естественным способом, внутри него разрастается грануляционная ткань, ороанатральное сообщение, сужается за счет миграции к нему эпителия десны,  частично этот эпителий переходит и внутрь самого ороантрального сообщения. При дыхании воздух проходит через ороантральное сообщение, формируя канал фистулы [17].

Симптоматика ороантральной фистулы и ороантрального сообщения схожи. Гнойное содержимое или пища беспрепятственно может попадать из полости рта в синус. Пациенты могут ощущать попадание жидкости в синус и выделение ее из носа со стороны фистулы. Если закрыть ноздри пальцами и попросить пациента дуть через нос, воздух из синуса может попасть в полость рта. Также для диагностики фистулы используют ее зондирование с помощью тупого зонда [17, 21]. В случае неудачных попыток закрытия ороантральной фистулы происходит гиперплазия слизистой оболочки синуса, и эта проблема может быть решена с помощью операции Колдуэлл-Люк  [17]. Недавние публикации рекомендуют для этой цели функциональную эндоскопическую хирургию синусов [18, 19].

Выводы

Существует некоторая недосказанность в литературе по проблематике одонтогенных ВЧС. Более поздние публикации подчеркивают, что причина хронического ВЧС в 30-40% случаев носит одонтогенный характер. Самые частые причины таких синуситов — ятрогенные, а также маргинальные и апикальные периодонтиты. Симптомы и данные осмотра при одонтогенном и неодонтогенном ВЧС схожи, только у небольшого процента пациентов может быть выявлена при осмотре одонтогенная причина. Визуализация зубов посредством ОПТГ и интраоральных рентгенограмм часто не выявляет причинный зуб. Обследование пациентов с неподдающимся лечению хроническим ВЧС при одностороннем поражении синуса, неприятным запахом из носа и неприятным (гнилостным) привкусом во рту позволяет заподозрить одонтогенность процесса. Следом должна выполняться МСКТ или КЛКТ для выявления источника инфекции в зубе. Лечение синуситов различное, в последнее время более предпочтительно использовать функциональную эндоскопическую хирургию синусов, нежели операцию Колдуэлла-Люка. Однако в некоторых ситуациях все еще актуальна операция Колдуэлл-Люк.