Миодистрофия Дюшена - генетическое заболевание являющееся наиболее частым видом мышечных дистрофий.
Распространенность
Миодистрофия Дюшена встречается в 1 случае на 3500 - 5000 здоровых мальчиков [1,2]. У девочек встречается крайне редко в виду паттерна наследования (см ниже) [1].
Клиническая картина
Характерной чертой заболевания является прогрессирующая мышечная слабость обусловленная замещением мышечной ткани на жировую, начинающуюся в раннем детстве [1,2]. Обычно, в начале заболевания поражаются мышцы нижних конечностей и туловища, но по мере прогрессирования заболевания поражаются плечевой пояс и руки [1,2].
Кроме слабости у пациентов также бывает псевдогипертрофия икр, походка в развалку, сколиоз, контрактуры суставов, и классический но неспецифический признак Гровера (признак проксимальной мышечной слабости) [1]. Обычно дети становятся прикованными к инвалидной коляске в возрасте примерно 12 лет [1].
Другие, не связанные с костно-мышечной системой проявления:
- Дилатационная кардиомиопатия ведет к застойной сердечной недостаточности, часто остающейся субклинической за счет сниженной двигательной активности [1,3]
- Нарушения сердечной проводимости, включающие [1,3]:
- задержку внутрижелудочковой проводимости, характеризующейся расширением QRS комплекса (более > 0.12 сек)
- сужение (< 0.04 сек) и углубление зубца Q в боковых отведениях (V5, V6) и верхних боковых отведениях (I, aVL)
- необходимо дифференцировать от патологического зубца Q при инфаркте миокарда (при инфаркте зубец Q шире с длительностью >0.04 сек)
- высокий зубец R в V1 (R/S >1)
- изменение формы QRS в V1 отведении с формированием R’ и S’
- Рестриктивные болезни легких [1]
- Задержка развития [1]
Патология
Миодистрофия Дюшена наследуется как X-сцепленное рецессивное заболевание и таким образом поражает практически только мальчиков [1]. Мутация происходит в гене кодирующем дистрофин - белок отвечающий за силу волокон скелетных и сердечной мышц путем обеспечивания механической связи между цитоскелетом и внеклеточным гликопротеиновым матриксом [1].
В отличии от мышечной дистрофии Беккера - аллельной мутации при которой изменение гена отвечающего за структуру дистрофина менее критичные - синтезируемый дистрофин является частично функциональным, при дистрофии Дюшена дистрофин полностью не функциональный и таким образом заболевание протекает в более тяжелой форме [1].
Диагностика
Магнитно-резонансная томография
Костно-мышечная система
МРТ является модальностью выбора при миодистрофии Дюшена, а Т1 взвешенные изображения традиционно считаются более показательными [7]. За счет более высокого тканевого разрешения, Т1 взвешенные изображения позволяют выявить характерный паттерн жировой инфильтрации мышц [7]. Пораженные мышцы характеризуются повышенным МР сигналом, в начале в виде исчерченности, но по мере прогрессирования заболевания приобретающего сливной характер [7].
Типичный паттерн поражени:
- нижние конечности и мышцы таза:
- вначале поражаются икроножные мышцы [2,7-9]
- затем поражаются ягодичные и большие приводящие мышц, в последующем поражаются поясничных, четырехглавые и прямые мышцы бедра, двуглавые мышцы бедра и камбаловидные мышц [2,7-9]
- относительно щядятся портняжная, тонкая, полусухожильная и полуперепончатая мышцы
- верхние конечности
- поражаются трицепсы, бицепсы, большие круглые, подостные и надостные, а также подлопаточные мышцы [7]
- относительно щадится дельтовидная мышца
Сердце
МРТ сердца выявляет расширение желудочковой системы соответствующее дилятационной кардиомиопатии [10,11]. Отсроченное субэпикардиальное контрастное усиление характерно встречающееся в основании нижнебоковых стенок, отражает субэпикардиальный фиброз [10,11]. Данный паттерн может симулировать вирусный миокардит, но клиническая картина при миодистрофии значительно отличается.
Лечение и прогноз
Кортикостероиды (преднизолог и дефлазакорт) единстенные препараты с доказанной эффективностью в отношении улучшения мышечной силы и дыхательной функции [1]. Ведение мышечной дистрофии должно быть мультидисциплинарным и включать реабилитацию, наблюдение за дыхательной и сердечнососудистой системами, ортопедическими осложнениями [1]. Прогноз относительно плохой, большинство пациентов не доживает до третьей декады жизни [1].
Литература
Yiu EM, Kornberg AJ. Duchenne muscular dystrophy. (2015) Journal of paediatrics and child health. 51 (8): 759-64. doi:10.1111/jpc.12868 - Pubmed
Kim HK, Laor T, Horn PS, Racadio JM, Wong B, Dardzinski BJ. T2 mapping in Duchenne muscular dystrophy: distribution of disease activity and correlation with clinical assessments. (2010) Radiology. 255 (3): 899-908. doi:10.1148/radiol.10091547 - Pubmed
Spurney CF. Cardiomyopathy of Duchenne muscular dystrophy: current understanding and future directions. (2011) Muscle & nerve. 44 (1): 8-19. doi:10.1002/mus.22097 - Pubmed
Archer JE, Archer GAC, Archer RHP, Archer CAA, Archer TAJ. Duchenne muscular dystrophy: the management of scoliosis. Journal of Spine Surgery. 2 (3): 185-194.
Larson CM, Henderson RC. Bone mineral density and fractures in boys with Duchenne muscular dystrophy. (2000) Journal of pediatric orthopedics. 20 (1): 71-4. Pubmed
Jiddane M, Gastaut JL, Pellissier JF, Pouget J, Serratrice G, Salamon G. CT of primary muscle diseases. (1983) AJNR. American journal of neuroradiology. 4 (3): 773-6. Pubmed
Díaz-Manera J, Llauger J, Gallardo E, Illa I. Muscle MRI in muscular dystrophies. (2015) Acta myologica : myopathies and cardiomyopathies : official journal of the Mediterranean Society of Myology. 34 (2-3): 95-108. Pubmed
Politano L, Nigro G. Magnetic resonance imaging in muscular dystrophies. (2015) Acta myologica : myopathies and cardiomyopathies : official journal of the Mediterranean Society of Myology. 34 (2-3): 93-4. Pubmed
Liu GC, Jong YJ, Chiang CH, Jaw TS. Duchenne muscular dystrophy: MR grading system with functional correlation. (1993) Radiology. 186 (2): 475-80. doi:10.1148/radiology.186.2.8421754 - Pubmed
Verhaert D, Richards K, Rafael-Fortney JA, Raman SV. Cardiac involvement in patients with muscular dystrophies: magnetic resonance imaging phenotype and genotypic considerations. (2011) Circulation. Cardiovascular imaging. 4 (1): 67-76. doi:10.1161/CIRCIMAGING.110.960740 - Pubmed
Giglio V, Puddu PE, Camastra G, Sbarbati S, Della Sala SW, Ferlini A, Gualandi F, Ricci E, Sciarra F, Ansalone G, Di Gennaro M. Patterns of late gadolinium enhancement in Duchenne muscular dystrophy carriers. (2014) Journal of cardiovascular magnetic resonance : official journal of the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. 16: 45. doi:10.1186/1532-429X-16-45 - Pubmed
Tyler KL, McHenry LC. Classics in neurology. Fragments of neurologic history: pseudohypertrophic muscular dystrophy and Gowers' sign. (1983) Neurology. 33 (1): 88-9. Pubmed
Duchenne G. Paraplegie hypertrophique de l’enfance de cause cerebrale. 1861.
Rohit Sharma et al. Duchenne muscular dystrophy. Radiopaedia.Org