Leave me alone lesions в околоносовых пазухах (не имеющие клинического значения)
С широким внедрением в повседневную стоматологическую и оториноларингологическую практику мультиспиральной и конусно-лучевой компьютерной томографии (далее- МСКТ и КЛКТ), возросло число пациентов, у которых те или иные находки обнаруживаются случайно, и эти находки могут быть бессимптомными, не иметь клинического значения. Цель данной статьи- разграничить физиологические изменения в околоносовых пазухах (далее- ОНП), которые не должны быть никак отражены в выводах по результатам проведения компьютерной или магнитно-резонансной томографии (далее- КТ и МРТ), а также находки категории «leave me alone lesions»*.
Утолщение слизистой оболочки ОНП - пожалуй, самая частая находка при сканировании этой анатомической области. По данным Kevin M. Rak и соавторов [1], толщина слизистой оболочки ОНП не более 3 мм- довольно частая находка и имеет низкое клиническое значение у бессимптомных пациентов. Толщина слизистой оболочки ячеек решетчатой кости около 1-2 мм встречается у 63% бессимптомных пациентов, что является нормой (проявлением носового цикла). По результатам исследований von Kalle и соавторов [2], утолщение слизистой оболочки ОНП и ячеек сосцевидных отростков является частой находкой у детей. Даже выраженное утолщение слизистой (более 5 мм для верхнечелюстного, лобного, клиновидного синусов, вовлечение в процесс более 50% всех ячеек решетчатого лабиринта и ячеек сосцевидного отростка) не обязательно является признаком инфекции. В радиологической практике термины "синусит" и "мастоидит" должны использоваться осторожно. Начало терапии должно базироваться на клинике, а не только лишь на основании рентгенологических находок.
Ошибочно за патологические изменения может быть принят так называемый носовой цикл. По данным Пискуновых [3], носовой цикл – циклические изменения степени набухания слизистой оболочки полости носа (Клин. наблюдение 1). Длительность носового цикла может составлять от 1 до 6 часов. Классический носовой цикл (описан Р. Кайзером в 1895 г.) состоит из двух фаз: рабочей (вазоконстрикции) и фазы отдыха (вазодилатации), изменение резистентности воздушного потока строго периодично. Однако это возможно, только если перегородка носа не имеет выраженной деформации и находится по средней линии. Иначе возникают условия, приводящие к нарушению циклических изменений резистентности, что впоследствии может привести к развитию хронического ринита.
По данным Американского колледжа радиологии, высокая частота выявления мягкотканных изменений отмечается при выполнении рентгеновских снимков, КТ и МРТ у пациентов, которые не имеют клиники синусита, но были подвергнуты визуализации по каким-то иным причинам. Частота подобных ситуаций достигает 33-50%. У большинства взрослых пациентов острое респираторное заболевание способствует утолщению слизистой оболочки синусов, включая пути оттока из синусов. Подобные изменения чаще наблюдаются у детей- примерно в 97% случаев при остром респираторном заболевании, протекающем в течении 2 недель, когда КТ было им выполнено по другим причинам. Находки по данным МРТ включают также мягкотканные изменения в синусах, которые могут сохраняться месяцами после перенесенной острой инфекции. Корреляция с клиническими данными критична для определения значимости находок при визуализации. В дополнение, большинство детей с клиническим диагнозом «острый синусит» обычно имеют при анализе рентгеновских снимков изменения, коррелирующие с клинической картиной, и потому тактика от того, что обнаруживается на снимках, не меняется.
Незавершенная пневматизация является вариантом нормальной анатомии и относится к категории «leave me alone lesions» и чаще всего обнаруживается в клиновидной кости (Клин. наблюдение 2). В кости происходит ранняя жировая конверсия костного мозга до ее пневматизации и миграции эпителия. Однако, по непонятным причинам у некоторых пациентов эта пневматизация не происходит, в кости остаются атипичные включения жира на месте синуса клиновидной кости. В ряде случаев незавершенная пневматизация создает диагностические трудности на КТ или МРТ. Выглядит незавершенная пневматизация на КТ как неэкспансивного характера изменения, плотность которых ниже плотности кости, с внутренними линейными обызвествлениями и склеротическим контуром [4] .
Не стоит забывать и о Ecchordosis physaliphora* (Клин. наблюдение 3). Это врожденная доброкачественная гамартома, которая формируется из нотохордальных зачатков и может встречаться в любой кости, начиная от основания черепа, оканчивая крестцом. Как правило, протекает бессимптомно и является случайной находкой при проведении КТ или МРТ. Выглядит как дефект ската, четко отграниченный и с гладкими контурами, без агрессивного компонента [5]. В литературе описан случай симптомного течения Ecchordosis physaliphora [6], однако, это, скорее, исключение из правил.
В завершении всего вышеизложенного хочется подчеркнуть, что знание тех или иных анатомических и физиологических особенностей позволит избежать ненужных медицинских вмешательств.
*Термин не имеет адаптированного перевода на русский язык; он подразумевает находку, которая не имеет клинического значения.
*Термин не имеет адаптированного перевода на русский язык.
Литература
- Kevin M. Rak John D. Newellll Wayne F. Yakes Melissa A. Damiano James M. Luethke. Paranasal Sinuses on MR Images of the Brain: Significance of Mucosal Thickening. AJNR 1991; 11: 1211-1214.
- von Kalle T, Fabig-Moritz C, Heumann H, Winkler P. Incidental findings in paranasal sinuses and mastoid cells: a cross-sectional magnetic resonance imaging (MRI) study in a pediatric radiology department. Rofo 2012; 184(7): 629-34.
- Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. / Руководство для врачей. 2–е изд. Медицина 2006; 183, 190, 202–205.
- Owen Kang, Erik Ranschaert et al. Arrested pneumatisation of the skull base Radiopaedia.org
- Maxime St-Amant et al. Ecchordosis physaliphora Radiopaedia.org
- Craig Ferguson, David B. Clarke, Namita Sinha, Jai Jai Shiva Shankar. A Case Study of Symptomatic Retroclival Ecchordosis Physaliphora: CT and MR Imaging. Can J Neurol Sci 2016; 43: 210-212.
- https://acsearch.acr.org/docs/69442/Narrative/