Эндометриоз распространенная и клинически важная патология у женщин детородного возраста. Классически определяется как наличие функционирующих эндометриальных желез и стромы вне полости и мышечных слоев матки. Эндометриоз отличается от аденомиоза, поскольку при аденомиозе эндометриальная ткань расположена в мышечных слоях матки. Размеры очагов могут варьировать от микроскопических размеров до крупных кист (эндометриом).
Распространенность
Обычно эндометриоз встречается у молодых женщин, средний возраст составляет 25-29 лет, может встречаться в более раннем и более позднем возрасте. До 5% случаев диагностируется у женщин в постменопаузе. Потенциальные факторы риска включают семейный анамнез и короткие менструальные циклы. Расовая предрасположенность является предметом дискуссии.
Истинную распространенность оценить достаточно тяжело, среди женщин подвергшихся лапароскопии по различным иным причинам распространенность эндометриоза была следующей [5]:
в 1-7% бессимптомное течение (лапароскопия по поводу перевязки труб)
в 17-50% первичное бесплодие
в 5-21% боли в тазу
Клиническая картина
Симптомы
бесплодие встречается у 30-50% женщин с эндометриозом [15]
болевой синдром в т ч:
диспареуния
дисменорея
хронические боли в тазу
NB: боли не всегда характеризуются цикличностью [12]
редкие симптомы
поражение желудочно-кишечного тракта
катамениальная диарея
запоры
поражение мочевого пузыря
позывы к мочеиспусканию
гематурия
вовлечение грудной полости
боли при вовлечении плевры
пневмоторакс
плевральный выпот
кровохарканье с цикличным течением
бессимптомное течение при очаге локализованном в брюшной полости
стадия болезни не всегда коррелирует с выраженностью симптоматики [16]
Патология
Патогенез эндометриоза остается неизвестным; потенциальные механизмы включают:
метастатическая теория: трансплантация эндометриальных клеток (за счет ретроградного затека при менструации, сосудистой или лимфатической диссеминации, ятрогенной имплантации) с участием возможных иммунных / гормональных / провоспалительных медиаторов [8]; в пользу данной теории указывает тот факт, что до 90% женщин имеет кровянистую жидкость в брюшной полости во время менструации [9]
теория метаплазии: глубокий ретроперитонеальный эндометриоз может возникать в результате метаплазии остатков Мюллерова протока, локализующихся в прямокишечновлагалищной перегородке [10]
индукционная теория: в результате внешнего воздействия эндометрий высвобождает неустановленные цитокины, которые стимулируют недифференцированную мезенхиму трансформироваться в эндометриальную ткань [2]
Диагностика
Магнитно-резонансная томография
МРТ является высоко специфичной модальностью для диагностики эндометиром по сравнению с другими неинвазивными методами визуализации и играет основную роль в оценке ответа на терапию, потенциально снимая необходимость проведения контрольной лапароскопии. Типичные проявления при МРТ соответствуют продуктам распада гемоглобина [23].
геморрагический “пороховой ожог”
очаг характеризуется высоким МР сигналом на Т1 последовательностях с насыщением сигнала от жировой ткани
небольшие глубокие солидные очаги
могут иметь гиперинтенсивный МР сигнал на Т1 и гипоинтенсивный на Т2 ВИ
спайки и фиброз
изоинтенсивный МР сигнал по отношению к мышцам таза на Т1 и Т2 ВИ
спикулообразные зоны низкой интенсивности которые накладываются на границы органов [1]
признак затенения (shading sign) [25]: может не выржен на фоне лечения [28]
низкая интенсивность на T1 и T2 ВИ за счет макрофагов перегруженных гемосидерином [1]
диагностические критерии:
множественные гиперинтенсивные по Т1 кисты или
одна или более гиперинтенсивных кисты в высоким сигналом на T1 и затенением на T2
поражение крестцово-маточной связки [13]
в норме крестцово-маточная связка имеет гладкие и ровные контуры
неровные границы
асимметрия
узловатость и утолщение медиальных отделов (>9 мм)
изменение интенсивности T2 сигнала: изоинтенсивный (50%), гипоинтенсивный (40%) или гиперинтенсивный (10%) по отношению к миометрию
поражение влагалища
утрата гипоинтенсивности задней стенки влагалища на Т2
видны утолщение, узелки или образования
карман Дугласа
частичная или полная облитерация
грудная клетка
катамениальный (менструальный) пневмоторакс
гемоторакс
легочные узелки
эндометриоз кожи
узелки
злокачественная трансформация
контрастное усиление солидного компонента
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный ряд для эндометритомы при МР-исследовании следующий:
дермоидная киста
эндометриома имеет высокий гомогенный сигнал на Т1, который не подавляется на T1FS, в отличии от дермоида, при котором сигнал от жировой ткани подавляется, и, кроме того имеется артефакт химического сдвига
геморрагические кисты яичника
в отличии от них эндометриомы редко имеют острую клинику, не спадающую со временем