Эндодонтическое лечение- значительный фактор риска развития неинвазивного грибкового верхнечелюстного синусита.

Адаптированный перевод на русский язык.

Введение.

Грибковое тело верхнечелюстного синуса (далее- ГТВЧС)- самое частое грибковое заболевание, которое развивается в верхнечелюстном синусе (далее- ВЧС) с одной стороны без костной инвазии. Это самая частая находка у возрастных пациентов, особенно в возрастной группе около 60 лет, чаще у женщин. ГТВЧС часто выявляется у пациентов с длительным анамнезом возвратного верхнечелюстного синусита, либо диагностируется случайно при проведении КТ/МРТ. Также ГТВЧС обнаруживается при эндоскопической хирургии синусов (далее- ЭХС) у пациентов с хроническим риносинуситом, при этом типичные компьютерно-томографические (далее- КТ) проявления отсутствовали. Методом выбора при лечении ГТВЧС является хирургическое удаление путем ЭХС. После лечения частота рецидива очень низкая.

Инвазивные формы грибковых инфекций синусов часто встречаются у пациентов с иммуннодефицитом, неинвазивные формы часто встречаются у здоровых индивидуумов без факторов риска развития грибковой инфекции. Патогенез ГТВЧС остается в широкой степени неизвестным, однако, существует общепринятое мнение, что есть связь между воспалительным процессом, который происходит при лечении зубов верхней челюсти и развитием ГТВЧС.  Правда, подтверждения этой корреляции пока в литературе нам не встретилось.

Нами было выполнено исследование, которое позволило определить, когда эндодонтические лечение зубов верхней челюсти является независимым фактором риска развития ГТВЧС, а также определить другие возможные факторы риска развития ГТВЧС.

Материалы и методы.

Пациенты с выявленным ГТВЧС подвергались ЭХС  в Медицинском центре “Самсунг” в период с май 1996 по январь 2006. КТ околоносовых пазух (далее- ОНП) и зубов верхней челюсти проводилась до операции. 112 пациентов были включены в анализ. Один пациент был с двусторонним поражением ВЧС. Таким образом, 113 ВЧС были проанализированы в группе с ГТВЧС.

Из 1074 пациентов с хроническим риносинуситом (далее- ХРС), каждый был стратифицирован по возрасту и полу. Все пациенты были с патоморфологическим подтверждением заболевания, все ОНП и состояние зубов верхней челюсти были также проанализированы на предоперационном КТ в группе с ХРС.  Таким образом, 112 пациентов в общей сложности были включены в группу с ХРС. Каждый пациент в группе с ХРС имел двустороннее поражение. Таким образом, 224 ВЧС было проанализировано в группе с ХРС. Протокол исследования был согласован с Этическим комитетом медицинского центра “Самсунг”, и информационное согласие было получено у всех пациентов перед началом исследования.

Визуализация зубов и сопутствующие заболевания.

Предшествующее эндодонтическое лечение было предположено, если в ВЧС наблюдались гиперплотные участки, вероятно всего, являющиеся пломбировочным материалом. В случае, если было эндодонтическое лечение или экстракция зуба, число зубов, подвергшихся этому лечению также учитывалось. Зубы, включенные в анализ- клыки, премоляры, 1-е и 2-е моляры.

В медицинской документации мы искали упоминание о сахарном диабете, аллергическом рините и бронхиальной астме. Сахарный диабет был определен как концентрация глюкозы натощак 126 мг/дл или выше, а также анамнез сахарного диабета. Бронхиальная астма была диагностирована клинически, по данным анамнеза и при исследовании функции внешнего дыхания по версии Американского торакального общества. Пациенты с астмой имели форсированный объем выдоха в течение 1 секунды (FEV1) менее 80% от нормы, при этом проводилось претестовое введение метахолина.  Диагноз аллергического ринита был подтвержден историей болезни и кожными тестами, или определением IgE с использованием радиоаллергерсорбентового теста (RAST).

Результаты.

В обеих группах с ГТВЧС и ХВС было по 39 мужчин и 73 женщин. Женщин было больше в 1,87 раза, чем мужчин. Средний возраст пациентов в группах был 55,5±1,1 и 54,6±0,7 лет соответственно. Распределение по полу и возрасту было таким: одна женщина 20 лет, 4 мужчины и 5 женщин 30 лет, 9 мужчин и 10 женщин 40 лет, 15 мужчин и 24 женщины 50 лет, 9 мужчин и 28 женщин 60 лет, 2 мужчин и 5 женщин 70 лет.

Зависимость сопутствующих заболеваний и развития ГТВЧС.

23 пациента (20,5%) в группе с ГТВЧС  страдали от сахарного диабета, а в группе с ХРС таковых было 15 пациентов (13,4%). 10 пациентов (8,9%) в группе с ГТВЧС страдали аллергическим ринитом, в группе с ХРС таких пациентов было 14 (12,5%).  Три пациента (2,7%) в группе с ГТВЧС страдали от бронхиальной астмы, в группе с ХРС таких пациентов было 11 (9,8%).

Зависимость эндодонтического лечения и экстракции зубов и развития ГТВЧС .

Более, чем один эндодонтически леченный зуб был найден у 41 пациента (36,3%) при исследовании 113 верхнечелюстных синусов (112 пациентов) в группе с ГТВЧС , а в 36 случаях (16,1%) при анализе 224 верхнечелюстных синусов (112 пациента) в группе с ХВС. Среднее число эндодонтически леченных  зубов верхней челюсти в группе с ГТВЧС  была равна 0,63±1,04, в сравнении с группой ХРС, где такой показатель составил 0,27±0,61. Более чем один удаленный зуб верхней челюсти был обнаружен в 35 случаях (31%) при анализе 113 ВЧС в группе с ГТВЧС, 59 случаев (26,3%) при анализе 224 ВЧС у пациентов в группе ХРС. Это разница была статистически значима. Среднее значение удаленных зубов в группе с ГТВЧС было 0,35±0,76, в группе с ХРС 0,53±1,19. После коррекции вычислений, частота эндодонтического лечения была в 2,147 раз выше в группе с ГТВЧС, нежели в группе с ХРС.

Обсуждение.

Частота ГТВЧС варьирует в разных странах в пределах 4-13% от всех форм хронических синуситов. Главным этиологическим фактором его развития являются грибки, и условия для обнаружения факторов риска развития ГТВЧС крайне важны для адекватного лечения.

В результате нашего исследования было доказано, что частота эндодонтического лечения зубов верхней челюсти в группе с ГТВЧС была выше, чем у пациентов с ХРС. 36,3% пациентов в группе с ГТВЧС подвергались ранее эндодонтическому лечению зубов верхней челюсти, независимо от числа удаленных зубов. Это первое исследование, которое подтвердило, что эндодонтическое лечение чаще всего ассоциируется с развитием ГТВЧС, по сравнению с ХРС.

Дно ВЧС или его слизистая могут быть повреждены воздействию химическими или физическими факторами, что приведёт к воспалению в результате эндодонтического лечения. Анатомически, корни 1-х и 2-х верхних премоляров, 1-х и 2-х верхних моляров находятся в тесном контакте с дном верхнечелюстного синуса и могут выступать в синус в некоторых случаях. При эндодонтии удаляются нервы и сосуды в каналах нерва, а после каналы заполняются инертными материалами. Материалы, которыми наполняют каналы, могут проникать в синус благодаря их близкому взаиморасположению. Такое осложнение широко распространено и встречается в ежедневной клинической практике. В результате может наблюдаться воспалительный ответ слизистой оболочки. Заполняющий каналы материал содержит цинк-оксид эвгенол, и это вещество может быть фактором роста Aspergiollosis fumigates, способствовать снижению защитной функции респираторного эпителия из-за паралича ресничек или за счет гиперваскуляризации, отека. Таким образом, пломбировочный материал является триггером для развития ГТВЧС благодаря вышеперечисленным механизмам и анатомическому соседству зубов и синуса.

В настоящем исследовании пациенты были сопоставлены по возрасту и полу. Развитие ГТВЧС, как известно, чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и у пожилых людей, особенно в возрасте около 60 лет. Однако ХРС  чаще встречается у молодых людей, и этим он отличается от ГТВЧС. Кроме того, “смертность” зубов увеличивается с убылью костной ткани челюсти. Число зубов при старении также уменьшается. По этой причине могут возникать трудности при сравнении частоты удаленных зубов и их эндодонтического лечения между пациентами с ГТВЧС и ХРС. Случайно выбранные пациенты разных возрастных групп, разного пола, страдающие ХРС и подвергавшиеся ЭХС, присутствовали в нашем исследовании, равно как и пациенты с ГТВЧС.

Кроме того, связь между удалением зубов и развитием ГТВЧС оценивали в этом исследовании. Удаление зубов часто выполняется при далеко зашедшем кариесе. Дно ВЧС может быть “открыто” во время экстракции, что в свою очередь может вызвать появление ГТВЧС или риносинусита.

Результаты настоящего исследования показали, что число удаленных зубов не имело существенной разницы в обеих группах. Поэтому никакой причинно-следственной связи не было обнаружено между процедурой экстракции зубов и развитием ГТВЧС.

Частота эндодонтического лечения верхнечелюстных зубов в нашем исследовании было более низким по сравнению с предыдущими исследованиями. Mensi et al. обнаружили, что 89,2% пациентов с ГТВЧС и 36,9% пациентов из контрольной группы  подвергались эндодонтическому лечению зубов верхней челюсти. Beck-Mannagetta et al. сообщили, что  44,1% пациентов с ГТВЧС подвергались эндодонтическому лечению. Эти результаты были относительно выше результатов нашего исследования. Такое несоответствие может быть связано с различием в выборе групп пациентов. В предыдущих исследованиях были отобраны пациенты, посещающие стоматологические клиники, и эта группа могла бы включать в себя пациентов с более высокой частотой ранее проводившегося им стоматологического лечения.  Однако в настоящем исследовании пациенты были отобраны из одной отоларингологической клиники.

Влияние других заболеваний носа или системных заболеваний на развитие ГТВЧС или хронического риносинусита.

ГТВЧС- самая распространенная грибковая инфекция, часто обнаруживается у здоровых, иммунокомпетентных, в отличие от инвазивного грибкового синусита. Между группами пациентов не было достоверной разницы в отношении частоты сахарного диабета или аллергического ринита, как и ожидалось. Однако бронхиальная астма чаще была найдена в группе ХРС, она часто сочетается с ХРС и усугубляет его течение. Поэтому результаты этого исследования подтверждают, что эндодонтическое лечение зубов верхней челюсти может быть значительным фактором риска для развития ГТВЧС, независимо от фактора предшествовашей этому экстракции зубов. Частота эндодонтического лечения увеличивается со старением населения, возрастает риск развития ГТВЧС. Следует рассматривать альтернативу цинк-содержащим материалам, применяющимся для пломбировки каналов зубов.