Дивертикул Меккеля

Меккелев дивертикул (по имени немецкого анатома J.F. Meckel Jr., 1781—1833) — локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илиеоцекального угла[1]. Меккелев дивертикул считают истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5-7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Меккелев дивертикул является наиболее частой врожденной аномалией развития желудочно-кишечного тракта.

Располагается в большинстве случаев на последних (дистальных) 50 см подвздошной кишки. Может никак себя не проявлять, но может воспаляться и симулировать клиническую картину острого аппендицита. Поэтому при операциях по поводу аппендицита обязательно должен быть выполнен осмотр тонкой кишки на расстояние до 1 метра. Основными клиническими признаками Меккелева дивертикула являются: мелена, боль в правом нижнем квадранте живота, заворот кишки, кишечная непроходимость. В американской медицине есть "правило 2-х ": 2 дюйма длиной, 2 фута от илеоцекального клапана, 2% популяции, чаще всего проявляется в 2 года жизни, в 2 раза чаще встречается у лиц мужского пола.​

Патология

Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом, формируется за счет выпячивания всех слоев стенки на противобрыжеечном крае подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля может иметь диаметр до 2 см и иметь протяженность до 5 см. В большинстве слуаев (75%) дивертикул Меккеля располагается в 60 см (варьирует от 40 до 100 см) от илеоцекального клапана [2].

Дивертикул кровоснабжается за счет парных желточных сосудов, причем левая артерия подвергается обратному развитию, а правая артерия сохраняется как верхняя брыжеечная артерия. Остаток первичной правой желточной артерии выходит непосредственно из брыжеечной артерии и кровоснабжает дивертикул. Кровоснабжение его уникально в том отношении, что сосуды к дивертикулу проходят над серозной оболочкой подвздошной кишки, заканчиваясь на противобрыжеечном крае у верхушки дивертикула. Однако сосуды, участвующие в кровоснабжении дивертикула, могут продолжаться на брюшную стенку или существовать в виде фиброзного тяжа, соединяя подвздошную кишку с областью пупка. Верхушка дивертикула может быть фиксирована к основанию брыжейки подвздошной кишки фиброзными спайками.

В половине всех случаев в дивертикуле Меккеля отмечается эктопия тканей, причем в 62% случаев выявляется эктопия слизистой желудка, в 6% случаев ткани поджелудочной железы, в 6% случаев сочетание слизистой желудка и тканей поджелудочной железы.

Клиническая картина

У большей части пациентов проекает бессимптомно, у трети - проявляется клинически [1]. Осложнения отмечаются у 4 - 40% пациетов; однако при ретроспективном сопоставлении было показано что риск осложнений снижается с возростом и составляет 4% у лиц моложе 20 лет, 2% у лиц в возрасте 40 лет и стремящийся к нулю в пожилой популяции [2,3,13]. При сочетании дивертикула Меккеля с болезнью Крона повышается риск следующих осложнений:

• желудочно-кишечное кровотечение: наиболее частое осложнение, встречающееся в 30% случаев с выраженной симптоматикой [2]
• тонкокишечная обструкция: второе по частоте осложнение​
  • обструкция просвета за счет дивертикулита, попадания инородного тела в дивертикул или формирования копролита
  • заворот
  • инвагинация [5]
  • внутренняя грыжа
  • пристеночная грыжа Рихтера-Литтре: ущемление дивертикула
  • опухолевая обструкция
  • ущемление тонкой кишки в мезодивертикулярной связке, содержащей желточные сосуды, проходящие поперек подвздошной кишки к дивертикулу
• воспаление (дивертикулит): дивертикулит Меккеля
• перфорации дивертикула
• опухолей в дивертикуле Меккеля

Диагностика​

Скопия

Слепое мешотчатое выпячивание в области подвздошной кишки. Типичное расположение в правой подвздошной области или в малом тазу.

Компьютерная томография

Компьютерная томография имеет ограниченную ценность в неосложненных случаях, поскольку дивертикул напоминает нормальные петли кишечника. Иногда могут визуализироваться уровень газа/жидкости, слепое выпячивание на противобрыжеечной стороне в дистальных отделах подвздошной кишки. Возможен выворот дивертикула проявляющийся как внутрипросветное полиповидное выпячивание [12].

УЗИ

Ценность методики ограничена в неосложненных случаях. Может выявлятся  слепое перистальтирующее выпячивание петли связанное с тонкой кишкой. ​

Ангиография традиционная и КТ-ангиография

При проведении исследования с целью поиска причины желудочно-кишечного кровотечения может визуализироваться артерия желточного мешка, хотя ее визуализация обычно затруднена на фоне других сосудов.

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия с пертехнетатом натрия 99mТс имеет ограниченную чувствительность (~60%) [2,9]; однако позволяет выявить эктопическую слизистую в дивертикуле. Радиофармпрепарат поглащается клетками секретирующими слизистой желудка и эктопическими очагами желудочной слизистой. Большая чувствительность (~85-90%) отмечается у детей.

История и этимология

Патология названа в честь Иоганна Фридриха Меккеля, который описал нозологию в 1809 году.