Туберкулез почек является второй по распространенности внелегочной формой туберкулеза. Микобактерия туберкулеза может вызывать поражение почечной паренхимы, собирательной системы (чашечек, лоханки), мочеточника, мочевого пузыря и мочевыводящего канала с различной клинической и диагностической картиной. Данная публикация в основном посвящена поражению почечной паренхимы.
Клиническая картина
Основные клинические проявления включают:
- микро- и макрогематурию
- образование камней
- частые позывы к мочеиспусканию, дизурию
- стерильную пиурию
- болевой синдром
- конституциональные признаки туберкулеза
Диагноз может быть установлен при посеве мочи или при гистологическом исследовании материала после биопсии или хирургического вмешательства [4].
Патология
Туберкулез почек развивается в результате гематогенного распространения инфекции из первичного очага и приводит к формированию множественных микроабсцессов в результате распространения микобактерий из перигломеруллярных капилляров. У носителей с адекватным иммунным ответом, способным побороть инфекцию, формирубися неактивные гранулемы. В большинстве случаев, между первичным инфицированием и развитием клинически выраженных симптомов (за счет ухудшения иммунного ответа) проходит значительное время. В таких случаях “молчащие” гранулемы могут реактивироваться, увеличиваться в размерах и прорываться в чашечки вызывая нисходящее инфицирование.
Диагностика
Поражаются как почечная паренхима так и верхние отделы собирательной системы почек (чашечки и лоханка). Инфекционный процесс ограниченный почечной паренхимой морфологически проявляется следующим образом [4]:
- пиелонефрит
- проявления схожи с проявлениями при пиелонефрите вызванном другими инфекционными агентами
- гипопефузия и отек всей почки или локального участка почечной паренхимы
- псевдоопухолевый тип
Собирательная система поражается или изолированно или в сочетании с поражением паренхимы, проявления зависят от стадии течения заболевания [4].
- ранняя стадия
- папиллярный (сосочковый) некроз (единичный или множественный) приводящий к каликоэктазии
- прогрессирующая стадия
- множественные стриктуры и гидронефроз
- утолщение стенок и их контрастное усиление
- конечная стадия
- прогрессирующий гидронефроз с истончением паренхимы
- дистрофическая кальцификация
Рентгенография
В ~35% случаев (варьирует от 25 до 45%) при рентгенографии выявляются кальцинаты, форма которых зависит от стадии заболевания:
- треугольной формы при папиллярном (сосочковом) некрозе
- локальные или аморфные: омелотворение (обызвествление / putty kidney) почки
Скопическое исследование
Традиционная рентгенологическая пиелография с внутривенным контрастированием является достаточно чувствительным методом, только у 10% пациентов с туберкулезом почки имеется нормальная рентгенологическая картина, в остальных случаях встречаются:
- паренхиматозные рубцы в 50% случаев
- края сосочка смазанны, как бы "изъеденны молью": ранние изменения
- неравномерная каликоэктазия
- фантомные чашечки
- гидронефроз
Признаки туберкулеза нижних отделов мочевой системы включают:
- перегиб лоханки (изгиб Керра / Kerr kink) [3]
- мочеточник в форме “зубьев пилы”
- мочеточник в форме “курительной трубки”
- мочеточник имеет штопорообразный ход или напоминает нитку бус (четки)
- мочевой пузырь уменьшается и приобретает характерную неправильную форму (“пузырь-наперсток”, “песочные часы”)
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковые проявления неспецифические и варьируют в зависиомости от стадии заболевания.
- ранняя стадия
- неизмененная почки или мелкие кортикальные фокусы, слабо отграниченные от неизмененной паренхимы
- +/- кальцинаты
- прогрессирующая стадия
- деструкция сосочков с эхогенными образованиями в области чашечек
- нарушение почечной архитектуры
- неровные гипоэогенные образования связанные с собирательной системой; отсутствует расширение лоханки
- утолщение слизистой +/- поражение мочеточников и мочевого пузыря
- мочевой пузырь уменьшен в размерах, имеет утолщенные стенки
- эхогенные фокусы или кальцинаты (гранулемы) в стенках мочевого пузыря в области устьев мочеточников
- локализованный или генерализованный пионефроз
- конечная стадия
- маленькая, сморщенная почка, кортикальный слой истончен, плотные дистрофические кальцинаты в собирательной системе
- может напоминать изменения при хронических заболеваниях почки
Ультразвуковое исследование имеет чем компьютерная томография меньшую чувствительность к выявлению:
- патологии чашечек, лоханки и мочеточника
- изоэхогенных образований паренхимы
- мелких кальцинатов
- мелких полостей связанных с собирательной системой
Компьютерная томография
КТ является наиболее чувствительной модальностью для визуализации почечных кальцинатов, а исследование с внутривенным введением контраста наиболее чувствительно для выявления всех проявлений туберкулеза почки [4].
- ранние проявления
- папиллярный (сосочковый) некроз приводящий к неравномерной каликоэктазии
- прогрессирующая стадия
- многофокусные стриктуры в любой части собирательной системы
- генерализованный или локальный гидронефроз
- утолщение и контрастное усиление стенок
- слабое усиление почечной паренхимы, непосредственно за счет поражения или за счет гидронефроза
- конечная стадия
- прогрессирующий гидронефроз приводящий к выраженному истончению паренхимы и напоминающий множественные тонкостенные кисты
- аморфная дистрофическая кальцинация распространяющаяся на всю почку, так тазываемое омелотворение (обызвествление / анг. putty kidney) почки
Дифференциальная диагностика