COVID-19 и лёгочная эмболия: часто задаваемые вопросы

Версия 5 от 29.01.2021

Как мы можем диагностировать лёгочную эмболию (ЛЭ), если у нас нет возможности выполнить КТ-ангиопульмонографию (КТАПГ) или вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию лёгких (ВПСЛ) из-за недостатка персонала, необходимости изоляции пациента или из-за нестабильного его состояния?
Когда объективная визуализация невозможна для подтверждения или опровержения диагноза тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА), врачи должны полагаться на клиническую оценку, основанную на анамнезе, физикальных данных и других тестах. Наблюдения показывают, что 7-39% пациентов с инфекцией COVID-19, которым требуется искусственная вентиляция лёгких, имеют острую ТЭЛА/тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ). Вероятность ТЭЛА от умеренной до высокой присутствует у лиц с признаками или симптомами ТГВ, необъяснимой гипотензией или тахикардией, необъяснимым ухудшением дыхания или традиционными факторами риска тромбоза (например, тромбоз в анамнезе, рак, гормональная терапия). Если это возможно, рассмотрите возможность проведения двусторонней компрессионной ультрасонографии нижних конечностей (КУНК), эхокардиографии. Эти тесты могут подтвердить диагноз, если проксимальный ТГВ задокументирован на КУНК или если эмбол визуализируется в крупных лёгочных артериях при эхокардиографии, но они не могут исключить эмболию, если ничего этого не обнаружено.

Действительно ли нормальный уровень D-димера эффективно исключает ТЭЛА/ТГВ?

Да. Ценность оценки уровня D-димера заключается в возможности исключить ТЭЛА/ТГВ, когда он в норме. Хотя частота ложноотрицательных результатов оценки уровня D-димера (т. е. ТЭЛА/ТГВ присутствует, но уровень D-димера нормальный) в этой популяции неизвестна, в других группах высокого риска (клинического риска- прим. переводчика) сообщалось о низких показателях в 1-2% при использовании высокочувствительных тестов для определения уровня D-димера. Таким образом, нормальный уровень D-димера обеспечивает разумную уверенность в том, что ТЭЛА/ТГВ отсутствует. Кроме того, рентгенологическая визуализация не требуется, когда уровень D-димера является нормальным в контексте низкой клинической вероятности ТЭЛА (шкалы Wells и Geneva- прим. переводчика). Поскольку "исходные" уровни D-димера выше у пациентов с COVID-19, в текущих исследованиях оценивается, будет ли другое (более высокое) предельное значение D-димера уместным для исключения ТЭЛА у этих пациентов.

Если уровни D-димера изменяются от нормального до ненормального или быстро увеличиваются при последовательном мониторинге, указывает ли это на ТЭЛА/ТГВ?

Повышенный уровень D-димера не подтверждает диагноз ТЭЛА/ТГВ у пациента с COVID-19, поскольку повышенный уровень D-димера может быть результатом инфекции COVID-19 или других причин, кроме ТЭЛА/ТГВ. Если возможно, следует выполнить КТАПГ и/или двустороннюю КУНК для исследования на наличие ТЭЛА/ТГВ. Важно определить, есть ли какие-либо новые клинические данные, указывающие на острую ТЭЛА/ТГВ, и существуют ли другие причины высокого уровня D-димера, такие как вторичная инфекция, инфаркт миокарда, почечная недостаточность или коагулопатия. Опубликованные данные показали, что большинство пациентов с прогрессирующей тяжелой инфекцией COVID-19 с острым повреждением лёгких/ОРДС имеют очень высокие уровни D-димера и фибриногена, независимо от наличия или отсутствия ТЭЛА.

Каковы риски и преимущества эмпирической терапевтической антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID-19?

Объективную визуализацию для подтверждения диагноза ТЭЛА/ТГВ следует, по возможности, проводить до начала терапевтической антикоагулянтной терапии.
Для решения проблемы использования терапевтической антикоагулянтной терапии было проведено крупное мультиплатформенное исследование с адаптивным дизайном, включающее 3 глобальных исследования (REMAP-CAP, ATTACC и ACTIV-4A). Стационарные пациенты ACTIV-4A и ATTACC регистрировались в течение первых 72 часов после госпитализации, в то время как в REMAP-CAP использовали 48-часовую паузу для тех, кто нуждался в органной поддержке при поступлении, и до 14 дней для тех, кто переносил заболевание средней тяжести. Пациенты были рандомизированы адаптивным образом для получения антикоагулянтных и/или антитромбоцитарных препаратов различной интенсивности. Первичным результатом было сочетание 21 дня без органной поддержки, определяемых как количество дней пребывания в больнице, не требующих высокопоточной кислородотерапии через назальные канюли, инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции лёгких, вазопрессорной терапии или ЭКМО, и госпитальной смертности. Тромбоз, кровотечение и общая смертность были вторичными исходами. Пациенты, которым требовалась терапевтическая антикоагулянтная терапия по другим показаниям (например, искусственные сердечные клапаны), были исключены.
Для пациентов из ОИТАР в тяжелом состоянии: 21 декабря 2020 года приём в исследование пациентов, нуждающихся в уходе в условиях ОИТАР, был приостановлен из-за промежуточного объединенного анализа, демонстрирующего бесполезность (odds ratio 0,76; 0,60-0,97) полной дозы антикоагулянтов в снижении потребности в органной поддержке и смертности по сравнению с обычной профилактической дозой антикоагулянтов в этой же подгруппе. Медицинская помощь в ОИТАР оказывалась в виде высокопоточной кислородотерапии через назальные канюли, инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции лёгких, вазопрессорной терапии или ЭКМО. Ожидается рецензируемая публикация на эту тему. Однако, учитывая заботу о безопасности пациентов (численно более высокая смертность и число кровотечений), вероятность того, что терапевтическая доза антикоагулянтов вредна, составляет 98,5%, потому мы не рекомендуем эмпирическое применение гепарина или низкомолекулярных гепаринов в полной дозе в этой конкретной подгруппе пациентов с COVID-19, у которых нет других показаний для терапевтической антикоагулянтной терапии за пределами клинического испытания.
Для госпитализированных пациентов средней тяжести, не требующих ухода в условиях ОИТАР: 22 января 2021 года было объявлено, что антикоагулянтная терапия в полной дозе превосходит терапию в профилактической дозе у этой подгруппы пациентов (пропорциональный odds ratio 1,5; 1,1 – 2,2), что выражается в снижении потребности в органной поддержке и смертности конкретно в этой подгруппе. Пациенты со среднетяжёлым заболеванием были определены как те, кто нуждался в госпитализации, но не в условиях ОИТАР на момент регистрации в исследование (им не оказывалась медицинская помощь в виде высокопоточной кислородотерапии через назальные канюли, инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции лёгких, вазопрессорной терапии или ЭКМО).



Существуют ли какие-либо клинические сценарии подозрения на тромбоз, при которых эмпирическая терапевтическая антикоагулянтная терапия рассматривалась бы у пациентов с COVID-19?

В случаях, когда нет противопоказаний для терапевтической антикоагулянтой терапии и существует очень высокое клиническое подозрение на тромбоз, но нет возможности провести визуализацию для диагностики ТЭЛА или ТГВ, эмпирическая антикоагулянтная была предложена в следующих сценариях:

1.    Интубированные пациенты, у которых развиваются внезапные состояния, такие как десатурация, тахикардия, повышенное центральное венозное давление или давление вклинения в лёгочной артерии, или признаки перегрузки правых камер сердца на эхокардиограмме, особенно когда рентгенография грудной клетки и/или маркеры воспаления стабильны или улучшаются.
2.    Пациенты с физикальными данными, соответствующими тромбозу, такими как поверхностный тромбофлебит, периферическая ишемия или цианоз, тромбоз диализных фильтров, трубок или катетеров, или сетчатая пурпура (обусловлена тромбозом в кожной и подкожной сосудистой сети).
3.    Пациенты с дыхательной недостаточностью, особенно когда уровни D-димера и/или фибриногена очень высоки, когда уверенность в ТЭЛА или тромбозе микрососудов высока, а другие причины дыхательной недостаточности (например, ОРДС, перегрузка жидкостью) не выявлены.

Если пациенту эмпирически назначают антикоагулянты при подозрении на ТЭЛА, как долго терапия должна продолжаться? Что, если последующая визуализация не выявит никаких признаков ТЭЛА?

Всем пациентам с COVID-19, которым назначают эмпирическую терапевтическую антикоагулянтную терапию по поводу предполагаемой или документированной ТЭЛА, следует назначить минимальный курс терапии продолжительностью 3 месяца (при условии, что пациент переносит лечение без серьёзного кровотечения). Регресс тромба может произойти в течение нескольких дней после эффективной терапии, поэтому отрицательные результаты отсроченного тестирования не следует интерпретировать как предполагающие, что ТЭЛА или ТГВ ранее не присутствовали. Через 3 месяца терапевтическая антикоагуляция может быть прекращена при условии, что пациент оправился от COVID-19 и у него нет постоянных факторов риска тромбоза или других показаний для антикоагуляции (например, длительная иммобилизация или фибрилляция предсердий).

Лёгочная эмболия у госпитализированных пациентов с COVID-19: многоцентровое исследование

Тромбоэмболия лёгочной артерии была обнаружена у 25% госпитализированных пациентов с COVID-19, которым была проведена КТ-ангиопульмонография или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, и была предсказана со 100% чувствительностью и 62% специфичностью, используя уровень D-димера более 1600 нг/мл.