Системный подход в анализе рентгенограм грудной клетки применяется, что бы не пропустить важных структур, а гибкий подход необходим при различных клинических ситуациях.
Хотя не существует единного согласованного порядка анализа изображений, вы можете найти множество примеров описаний рентгенограм грудной клетки.
Ниже предствлен краткий пример.
1. Трахея и крупные бронхи
2. Корни легких
3. Легочные поля
4. Плевра
5. Доли легких/междолевые щели
6. Реберно-диафрагмальные синусы
7. Диафрагма
8. Сердце
9. Средостение
10. Мягкие ткани
11. Костный каркас
Это руководство поможет вам выработать собственную систему анализа, начиная с анализа данных о пациенте, данных о изображении и его качестве. Далее вы изучите где и какие патологические изменения могут быть описаны. В руководстве также обсуждается обзор “слепых” зон, где легко патологический процесс легко пропустить. Ваши результаты будут выше если Вы сумеете проанализировать и связать клинические данные с рентгенологическими находками.
Идентификация пациента должна проводится до интерпретации рентгеновского изображения. Дата обследования, а так же, обязательно, время, должны быть отмечены, так как пациенту может выполняляться более чем одна рентгенограмма в один и тот же день.
Отметьте в какой проекции, передней-задней или задне-передней, сделан снимок; стоя, лежа или сидя; стационарным или передвижным аппаратом.
Полезная инофрмация часто отображена на изображении. Елси проекция не отмечана, вероятно изображение сделано в стандартной передне-задней проекции (PA). При наличии маркеров стороны, обратите внимание на корректность их положения.
Эта рентгенограмма грудной клетки выполнена палатным аппаратом, в положении пациента на спине, в 11:25 в реанимационной палате отделения неотложной помощи. Указаны ФИО пациена, порядковый номер и дата рождения.
Обратите внимание, метка стороны расположена правильно.
Необходимо всегда оценивать качество изображения, поскольку невозможно ответить на клинические вопросы при неадекватном качестве снимка.
Необходимо обратить внимание на разворот грудной клетки, глубину вдоха и адекватность проникающей способности рентгеновского излучения.
Когда вы описываете рентгенограмму грудной клетки, хорошей практикой является коментирование наличие любого артефакта.
Ниже представлен пример.
Большое количество рентгенограмм выполняется для оценки положения медицинского оборудования, такого как назогастаральный зонд или центральный катетер. Если вы оцениваете рентгенограмму грудной клетки с данной целью не забывайте оценивать все изображение системно.
Целесообразно начинать анализ с наиболее выраженной патологии. Однако, после его выполнение важно продолжить анализ остальных частей изображения в соответствии с контрольным списком. Помните что более видная патология может не иметь клинического значения.
Например, не совершайте ошибку уделяя большую часть времени для безукоснительного следования системному подходу, игнорируя очевидную патологию.
Правило можно обозначить как - не игнорируй "слона" на изображении - опишите его длинный хобот, его большие уши, бивни и грубую, серую кожу и у вас увеличится вероятность диагностировать "животное" с которым вы имеете дело, но затем вы должны продолжить анализ с помощью системного подхода, чтобы смотреть остальные части изображения.
Не игнорируйте "слона" на рентгенограмме! Если на изображении видна патология, не игнорируйте ее! Детально опишите ее, затем продолжите системный анализ изображения.
Искусство радиологии, не просто в констатировании и описании патологических признаков, но знание как связать значение этих патологических признаков и знание какие из них могут быть опущены. Во-первых, описание рентгенологических признаков может быть трудным и многие студенты-медики хотят получить четкие терминологические правила. Однако в действительности четких правил нет. Основные сложности начинаются при описании патологии легочной паренхимы. То что один рентгенолог описывает как "затемнение" други могут называеть "сниженим пневматизации", или "инфильтрацией". В действительности все эти термины допустимы.
Описание патологии по рентгенограмме грудной клетки можно сравните с описанием кожной сыпи у дерматологического пациента. Внимание должно быть направлено на такие признаки как количество, локализация, размер, форма, плотность и структура.
Описательная картина помогает определиться с заключением и сопоставив все вышеописанные характеристики у вас должен остаться только один диагноз
Существует множество специфических рентгенологических признаков, которые могут направить вас к правильному диагнозу. Для примера, затенение реберно-диафрагмального синуса с формированием тупых углов с грудной стенкой, должно заставить вас подумать о плевральном выпоте. Очивидные консолидации (инфильтрации) с признаком воздушной бронхограммы, должны в первую очередь натолкнуть на мысль об инфекционном процессе. Эти признаки необходимо указывать в описательной картине.
Если вы видите один из этих явных признаков, старайтесь не переходить к формулированию заключения. Продолжите систематическое описание изменений и возможно вы увидите что притупление угла реберно-диафрагмального синуса вызвано эмфизематозным увеличением площади легочных полей, а консолидация легочной ткани сочетается с деструкцией ребра, делая рак более вероятным диагнозом? чем пневмония.
Реберно-диафрагмальные углы притуплены и вы можете предположить наличие плеврального выпота.
Однако системный анализ показывает что диафрагмальная линия расположена ниже 7-го ребра по среднеключичной линии (белая стрелка), а должна распологаться не ниже красной линии.
Плеврального выпота нет.
Кроме определения стороны выявленных изменений, необходимо оценивать локализацию в передне-задней проекции. Снимок в боковой проекции помогает определить локализацию изменений в 3-х мерном пространстве, но это так же возможно и по прямому снимку, при знание рентген-анатомии и понимании контуров теней.
Признак контура - ошибочное название, правильнее его называть признаком "утраты контура". Нормальные соседние анатомические структуры различной плотности образуют четкие "силуэты" или контуры. Нарушение нормальных границ может помочь определить положение патологического процесса.
Например, сердце ( мягкотканной плотности, белый цвет) граничит с легочной тканью (водздушной плотности, темного цвета). Четкий контур, или "силуэт" образуется на стыке двух тканей различной плотности. Потеря четкого контура правых отделов сердца (образованного правым предсердием), предпологает локализацию заболевания в правой средней доле, которая прилежит к правому предсердию. Потеря разности плотности левого контура сердца указывает на патологию язычковых отделов (часть верхнй доли левого легкого, которая окружает левый желудочек).
Если вы видетие признак "потери силуэта", вы не можете локализовать ткань в которой локализуется патологический процесс. Чаще патология локализуется в легком, но и другие ткани и органы: плевра, структуры средостения, сосуд или сердце, могут симулировать заболевания легких.
После систематического полного осмотра грудной клетки, стоит повторно проверить области которые могут скрывать важную патологию.
Всегда стоит дважды удостовериться в отсутствует пневмоторакс или пневмоперитонеум. А указание на их отсутствие в описательной части, является хорошей практикой.
Пневмоторакс легко выявляется в области верхушек на передне-задней рентгенограмме. Пневмоперитонеум (свободный газ под диафрагмой), виден только при рентгенографии выполненной стоя
Другие зоны на которые стоит обратить внимание включают мягкие ткани, кости, заднее средостение и границы изображения.
Небольшой пневмоторакс справа.
Пневмоторакс, зачастую, очень трудновыявляемая находка и может быть замечен только при повторном осмотре области верхушек легких.
Так же вы должны осмотреть область верхушек для поиска опухолей.
Костная патология может быть слабозаметной на рентгеннограмме грудной клетки.
Представления деструкция I ребра справа в результате метастатического поражения.
Сравните эту область мягкотканной плотности без четких контуров, с нормальным I ребром слева.
Зона позади сердца имеет повышенную плотность, а левый купол диафрагмы не имеет четких контуров до среднеключичной линии (круг).
Это признаки вызваны консолидацией в левой нижней доле.
Так же есть реактивный выпот (стрелка).
Проверяйте каждую рентгенограмму грудной клетки на наличие пневмоперитонеума (головки стрелок).
Иногда патологические изменения видны в области желудка (*), в данном случае область не изменена.
Хорошо если вы обратили внимание на малый плевральный выпот слева (стрелка).
Вы обратили внимание на отсутствующую правую плечевую кость?!
У пациента в анамнезе резекция злокачественной опухоли правой плечевой кости (красная область). Обратите внимание на хирургические клипсы (белые).
По началу, большинство студентов думает, что рентгенография дает точные ответы без соспоставления с клиническими данными. Иногда это может быть так, но в идеале рентгенография всегда должна интерпретироваться с полным сопоставлением с клиническими данными. Большинство рентгенологическиз заключений могыт быть даны только в свете клинических даных. Таким образом, вы всегда должны быть обеспечены конкретными клиническими данными, при запросе рентгенологического исследования.
Часто результаты будут подтверждать предварительный диагноз, а отсутствие изменений улучшать прогноз, так как опытный клиницист зачастую занает диагноз до проведения рентгенологического обследования, а использует его для уточнения степени и локализации патологического процесса.
Таким образом результаты должны интерпретироваться только в сопоставлении с клиническими данными. Помните, лечит пациента не рентгенолог. Иногда будут попадаться случайные находки, которые потребудт внимательного отношения, особенно если их можно интепритировать двояко или если они будут несоответствовать клиническим данным.
Без клинических данных у данного пациента можно предположить левостороннюю верхнедолевую пневмонию и начать лечение антибиотиками.
Представлен тот же самы пациент но с клиническими данными
В этих рекомендациях была рассмотрена необходимость системного подхода в анализе рентгенограмм грудной клетки, для того что бы исключить возможность пропуска важных изменений.
Данные о пациенте и качество изображения должны всегда оцениваеться.
Трахея и крупные бронхи
Корни легких
Легочные поля
Плевра
Доли легких/междолевые щели
Реберно-диафрагмальные синусы
Диафрагма
Сердце
Средостение
Мягкие ткани
Костный каркас
Если вы видите патологию, постарайтесь локализовать и описать ее как можно более полней, перед тем как продолжить осмотр изображения. Напоследок дважды проверьте области интереса.
Постарайтесь ответить на конкретно сформированные клинические задачи.