Анамнез: Женщина, 45 лет. Случай коллеги. Поступила за 2 суток до исследования с резкими болями в эпигастрии, отмечала наличие стула с кровью. В течении 3х дней до поступления злоупотребляла алкоголем. Пальцевое исследование прямой кишки - крови не выявлено. Hb 28 г/л (!), эр 1х10*12; лейкоциты 7,4; тромбоциты 292х10*9/л. УЗИ ОБП - диффузные изменения печени и ПЖЖ, образований и свободной жидкости не выявлено. ФГДС - скользящая хиатальная грыжа, следы крови из БДС (!). Госпитализирована в ОРИТ. За месяц до настоящей госпитализации выписана из х/о другого стационара с диагнозом "хронический панкреатит, псевдокиста тела ПЖЖ", лечение консервативное, выполнялось лишь УЗИ ОБП.
Обсуждение/выводы:
Псевдоаневризмы селезеночной артерии, одни из наиболее часто встречаемых псевдоаневризм висцеральных артерий
"The true prevalence is unknown, with estimates varying widely, from 0.2% to as high as 10.4% "
Формирование псевдоаневризмы селезеночночной артерии - одно из редких, но весьма опасных осложнений панкреатита.
"The causes of splenic artery pseudoaneurysm include pancreatitis (Fig. 6A, 6B), trauma, iatrogenic and postoperative causes, and, rarely, peptic ulcer disease [5]. In the case of pancreatitis, pancreatic enzymes are thought to cause a necrotizing arteritis with destruction of vessel wall architecture and fragmentation of elastic tissues, leading to aneurysm or pseudoaneurysm [12]. In addition to direct damage of vascular structures by the spread of pancreatic enzymes from severe inflammation, Flati et al. [13] described another mechanism by which pancreatitis related pseudoaneurysms can form. A longstanding pseudocyst may induce a pseudoaneurysm, caused by vascular erosion from enzymes within the pseudocyst, direct compression, or ischemia."
На КТ выявлено инкапсулированное геморрагическое скопление на уровне тела ПЖЖ, сдавливающее паренхиму железы и оттесняющее вирсунгов проток, без его сужения, копрессия селезеночной вены скоплением, без признаков тромбоза. Выявлена связь скопления с ср/3 ствола селезеночной артерии (в виде 2 "устьев" по нижней стенке артерии). Забрюшинных внеорганных геморрагических скоплений не найдено, дефектов перфузии селезенки, портальной гипертензии не найдено. Стеноз чревного ствола на уровне устья ножками диафрагмы.
В приведенном случае при выполнении селективной ангиографии была обнаружена окклюзия чревного ствола, прохождение КВ было блокировано на уровне пр/3, вероятно за счет компрессии ножками диафрагмы. Заполнение бассейна чревного ствола шло ретроградно из ВБА, через желудочно-сальниковые артерии, в систему печеночной артерии и далее в селезеночную и левую желудочную артерию.
Также на селективной ангиографии, как и на КТ, были обнаружены 2 "устья", ведущие к основному геморрагическому скоплению, без видимого затека контраста. Вероятно, основной объем песевдоаневризмы тромбирован, контрастируются лишь ее "устья". Либо весь этот объем занимает отграниченная тромбированная гематома, и видны 2 мелкие псевдоаневризмы.
Псевдокисты и признаков отечного/деструктивного панкреатита обнаружено не было.
Тактика лечения в случае псевдоаневризм таких размеров заключается в интервенционной ангиографии и эмболизации; но наличие окклюзии чревного ствола исключает такую возможность для пациентки; со слов ангиохирурга, сначала необходимо открытое вмешательство с декомпрессией ЧС, а затем уже "коррекция" псевдоаневризмы.
